老年糖尿病胰岛素强化治疗方案的选择及安全性比较

　　作者：张英,郑连文,陈岐辉　　作者单位：吉林省人民医院内分泌科,吉林 长春 130021

　　【关键词】 胰岛素强化治疗;老年糖尿病;动态血糖监测系统

　　强化胰岛素治疗是临床常用的控制血糖的方法，但老年糖尿病血糖波动大，低血糖发生率高。而强化降糖会导致低血糖。国内外研究表明〔1，2〕，胰岛素类似物与普通人胰岛素比较，可减少发生低血糖的风险，但对于老年糖尿病的应用报道较少。本实验比较四种胰岛素强化降糖的方法，并应用动态血糖监测系统(CGMS)技术，观察老年糖尿病患者强化胰岛素治疗后24 h血糖谱变化和低血糖情况。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　58例2008年1月至2009年7月住院的2型糖尿病(T2DM)患者(空腹血糖>8.0 mmol/L，早餐后2 h血糖>13 mmol/L)，排除严重感染、严重肝肾疾患及心功能不全、1型糖尿病、酮症酸中毒及甲状腺功能异常者。经饮食、运动及口服降糖药物治疗后，血糖仍不达标的患者。病程为8个月～15年，年龄65～85岁。

　　1.2 方法

　　对入选患者进行糖尿病饮食及运动教育，停用所有降糖药物。测定空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(HbAlc)。根据血糖情况分组。将FPG>9.5 mmol/L的患者随机分为3组，A组15例，给予胰岛素泵治疗。B组13例，给予短效胰岛素类似物加长效胰岛素类似物。C组15例，给予普通人胰岛素加中效胰岛素。而8.0 mmol/L≤FPG<9.5 mmol/L的患者分到D组，共15例，给予预混胰岛素类似物。根据体重指数(BMI)给予胰岛素初始用量，BMI>25 kg/m2者胰岛素总量设为0.6 U/kg;BMI≤25 kg/m2者胰岛素总量设为0.4 U/kg，胰岛素泵剂量按基础与追加量1∶1，短效与长效胰岛素类似物比例为1∶1;普通与中效胰岛素为3∶2∶2∶3;预混胰岛素组2∶1。根据血糖水平调整胰岛素用量，FPG 6.0～7.0 mmol/L，餐后血糖8.0～10.0 mmol/L视为达标，应用CGMS技术监测72 h血糖情况，并记录低血糖即血糖≤3.9 mmol/L的例数。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料用x±s表示，组间比较应用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，采用SPSS13.0软件分析。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　见表1。四组间一般情况比较无显著差异(P>0.05)。表1 四组一般情况比较(略)

　　2.2 各组治疗后各时点毛细血管全血血糖情况

　　见表2。各组达标后血糖比较无显著差异(P>0.05)。表2 各组治疗后各时点血糖值比较(略)

　　2.3 各组治疗达标时间及胰岛素用量的比较

　　见表3。A组达标时间较其他三组明显缩短(P<0.05)，其他三组间比较无显著差异(P>0.05)。胰岛素用量组间比较无显著差异(P>0.05)。表3 各组达标时间及胰岛素用量比较(略)

　　2.4 各组治疗后CGMS检查指标比较

　　见表4。所有入选患者血糖达标后，应用CGMS记录血糖情况，发现夜间(20：00～次日6：00)血糖≤3.9 mmol/L时间百分比(TPG≤3.9 mmol/L)C组较其他三组高(P<0.05)，其他三组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。表4 各组治疗后CGMS检查指标比较(略)

　　3 讨 论

　　老年T2DM大多起病较隐匿，用药时间较长，长期血糖不能达标，严重影响老年T2DM患者的生活质量。同时，一部分老年T2DM患者常常运动不足，营养过剩，胰岛素敏感性下降也是造成血糖居高不下的原因。口服降糖药物不能使血糖达标，常需要胰岛素治疗。由于老年糖尿病患者应激机制障碍，自主神经病变，肝肾功能低下，药物排泄慢，容易发生低血糖。尤其在强化胰岛素治疗过程中应重点关注低血糖〔1〕，治疗方法的选择至关重要，需要兼顾疗效及安全性，在血糖达标的基础上尽可能减少不良反应，使治疗个体化。马建华〔3〕等研究表明，住院患者应用胰岛素泵治疗，老年与非老年糖尿病患者比较，血糖达标时胰岛素用量无差别，但基础率在0：00～5：00和17：00～24：00老年组用量低;两组总体餐前量无差异，低血糖发生率老年组高，主要发生在凌晨。因此低血糖是影响血糖达标的主要原因之一，尤其老年糖尿病低血糖风险更大〔4〕。本文根据血糖值选择四种胰岛素强化治疗措施，结果表明四种方法均能降低血糖，使血糖达标。胰岛素泵治疗时间较短，胰岛素用量较少，但费用较高。普通人胰岛素用量较大，容易出现低血糖，夜间发生率高。采用CGMS观察24 h血糖波动曲线，能准确发现夜间无症状性低血糖。短效胰岛素类似物与普通人胰岛素比较，起效快，作用时间短，能更好地控制低血糖的发生;长效胰岛素类似物与中效胰岛素比较，无明显作用峰值，使血糖更平稳，降低低血糖的发生率。胰岛素泵及胰岛素类似物在老年T2DM患者应用比传统普通人胰岛素更安全。但许多临床研究证实，胰岛素类似物与人胰岛素比较对HbAlc的控制无显著差异〔5〕。因此，对于糖尿病病程较长、晚期动脉硬化、年老体弱的患者强化降糖存在潜在的危险，应注意个体化，防止低血糖的发生。

　　【参考文献】

　　1 高妍，郭晓蕙.诺和锐30治疗2型糖尿病有效性和安全性研究〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2008;24(6)：6169.

　　2 Hirsch IB.Insulin analogues〔J〕.N Engl J Med,2005;352:17483.

　　3 马建华，吴锦丹，徐小华，等.住院2型糖尿病患者胰岛素泵的合理应用〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2008;24(2)：1335.

　　4 Herman WH,Ilaq LL,Johnson SL,et al.A clinical trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in older adults with type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care,2005;28:156873.

　　5 Gryer PE,Davis SN,Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care,2003;26:190210.