腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的临床观察

　　作者：武煜,王玲,张曙光,孙浩远,张林　　作者单位：徐州市第一人民医院肾内科，江苏徐州221002 徐州市科技计划社会发展项目(XM08C036)

　　【摘要】目的观察分析终末期糖尿病肾病行非卧床持续性腹膜透析的治疗效果,探讨此治疗方法的优缺点。方法 28例终末期糖尿病肾病患者于置管术后根据透析前血糖值，透析液中直接加入相应剂量胰岛素进行腹膜透析，比较透析前后的血压、生化指标及尿量。结果 透析后患者的血肌酐、尿素氮明显下降(P﹤0.01)，但尿量无明显减少(P﹥0.05)，血糖无明显变化(P﹥0.05)，血总胆固醇、甘油三酯无明显改变(P﹥0.05)，体重减轻(P﹤0.01)，血压有所下降(P﹤0.01)。结论 根据患者血糖值，于透析液中加入胰岛素行非卧床持续性腹膜透析对终末期糖尿病肾病患者的疗效较好。

　　【关键词】 腹膜透析;终末期糖尿病肾病;临床观察

　　糖尿病肾病是导致慢性肾衰竭的主要原因之一[1]。糖尿病肾病患者一般比非糖尿病肾病患者提前出现尿毒症症状，因此糖尿病肾衰竭者应较非糖尿病肾衰竭者更早地接受替代治疗，但糖尿病患者常有全身广泛的血管病变，因此，有人认为终末期糖尿病肾病(end stage diabetic nephropathy, ESDN)患者更适宜行非卧床持续性腹膜透析(continuous ambulatory peritenal dialysis， CAPD)治疗[2]。现对我院收治的28例行CAPD的ESDN 患者的临床资料进行分析，并报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院肾内科2004年1月到2009年10月收治的28例ESDN患者，其中男20例,女8例,年龄29～80岁,平均53.8岁。ESDN的透析指征为：①血肌酐(SCr)440～528 μmol/L，如存在严重代谢性酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症，于SCr 440 μmol/L开始透析;若无严重并发症，于SCr 528 μmol/L时开始透析。②内生肌酐清除率(Ccr)<15 ml/min。

　　1.2 治疗方法

　　患者均于置管术后1～2周开始腹膜透析，每次透析前快速测血糖，根据血糖值，参照胰岛素调整方案(表1)，将胰岛素直接加入腹透液进行透析。透析次数及透析液用量、浓度根据腹膜平衡试验而定，一般为每天4～5次，每次透析液用量为1.5 L或2.5 L，浓度为1.5%或2.5%，每天平均超滤在1.0～2.0 L。表1 ESDN患者行CAPD的胰岛素调整方法(略)

　　1.3 统计学处理

　　应用SPSS 12.0统计软件对数据进行处理。所有数据以±s表示，透析前后比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 透析前后主要临床与生化指标

　　见表2。表2 28例ESDN患者CAPD前后各指标比较(略)

　　透析后血肌酐、尿素氮明显下降(P﹤0.01)，但尿量无明显减少(P﹥0.05)，血糖无明显变化(P﹥0.05)，血总胆固醇、甘油三酯无明显改变(P﹥0.05)，体重减轻(P﹤0.01)，血压有所下降(P﹤0.01)。

　　2.2 主要并发症发生率

　　28例患者中4例发生腹膜炎1次,治愈;1例发生多次腹膜炎，改为血液透析; 3例死亡。

　　3 讨 论

　　糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症之一，ESDN 是糖尿病患者住院和死亡的重要原因。CAPD是利用腹膜的弥散和超滤作用，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质平衡的肾脏替代治疗之目的，近年来受到临床重视和较广泛的应用，国内外皆有长期CAPD的报道[3-4]。

　　目前腹膜透析液仍以葡萄糖作为渗透溶质，渗透压高，含糖量高。平均每个CAPD患者每天吸收葡萄糖约 100～150 g，如此大量的葡萄糖吸收后可引起高血糖、高胰岛素血症、高脂血症和肥胖等代谢紊乱[5]，限制了ESDN患者进行CAPD替代治疗。胰岛素作为控制血糖的首选药物，在ESDN患者腹膜透析时用来控制血糖，可采取皮下注射、腹腔内给药2种途径，但腹腔内给药时胰岛素从肠系膜进入门静脉或由肝被膜直接吸收，通过肝脏首过效应，然后从肝静脉再分布全身，类似于生理情况下胰岛素分泌的过程，糖的代谢更接近生理状态。我们根据ESDN患者的血糖水平，于透析液中加入相应剂量胰岛素进行CAPD，结果显示透析后患者血糖、总胆固醇、甘油三酯无明显增高。

　　胰岛素依赖性糖尿病(1型)发展为糖尿病肾病时，血压多明显升高，非胰岛素依赖性糖尿病(2型)高血压可出现在糖尿病之前，糖尿病肾病发展至ESDN时几乎100%有高血压。本组观察结果显示ESDN患者透析前收缩期血压显著增高〔(23.7±4.7)kPa〕，也提示收缩期高血压是 ESND的特点之一。而高血糖、高血压是糖尿病肾病的重要发病机制[6]。钠平衡失调、内源性洋地黄类因子增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节紊乱是促使高血压发生发展的主要因素，长期高血压促进动脉硬化，损伤心脏，诱发脑血管意外。因此控制高血压对糖尿病肾病的预后至关重要。而我们的治疗结果显示透析后患者血钠无明显升高，血钾降低，收缩压下降，治疗前后具有显著性差异;可能是由于高血压、水肿主要与容量因素有关，而CAPD持续超滤、脱水，清除肾素-血管紧张素、儿茶酚胺等缩血管物质，从而降压作用明显。

　　CAPD治疗ESDN在临床上具有其独特的优点：①水及毒素清除缓慢，水、电解质及酸碱平衡无急剧变化，内环境相对稳定，较少发生失衡综合征;②血流动力学稳定，心血管系统的负荷小，控制血压满意;③残余肾功能的保护较好;④生化指标相对稳定，对中分子毒素清除效果好; ⑤无需血管通路及穿刺，无需使用肝素;⑥利用自身腹膜，生物相容性好;⑦为连续性透析，可持续清除毒素;⑧饮食、饮水限制不严格;⑨对糖尿病患者，通过腹腔给予胰岛素，使血糖浓度能得到较好控制;⑩操作简单、易学。

　　CAPD虽然具有上述优点，仍要掌握适应证，腹部外伤、腹部感染、局限性腹膜炎、腹膜穿孔、肿瘤、疝气属禁忌证，因其影响腹膜面积及超滤功能。另外，腹膜透析治疗易发生腹膜炎，故要加强腹膜透析患者的培训，强化外口护理，严格无菌操作[7]。我们的结果显示ESDN患者透析后体重减轻，提示透析患者还需加强营养支持治疗。

　　总之，ESDN患者适宜根据透析前血糖水平选择合理胰岛素调整方案进行CAPD治疗。

　　【参考文献】

　　[1]Thorp ML. Diabetic nephropathy: common questions [J]. Am Fam Physician，2005，72(1):96-99.

　　[2]Saxena R. Peritoneal dialysis: a viable renal replacement therapy option [J]. Am J Med Sci，2005，330(1):36-47.

　　[3]黄胜,叶任高，李惠群，等.经持续不卧床腹膜透析治疗的糖尿病肾病患者临床特点分析——附61例报告[J].新医学，2000，31(6)：335-336.

　　[4]于长清，程现昆.腹膜透析技术的发展[J].医学与哲学，2009，30(6)：79-80.

　　[5]马特安，叶朝阳.血液透析及腹膜透析对老年患者生存期的影响及相关因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，7(1):40-41.

　　[6]Cooper ME. Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy [J]. Lancet，1998，352(9123):213-219.

　　[7]蔡秀珍.40例持续不卧床腹膜透析患者发生腹膜炎的原因分析与对策[J].内科护理，2007，13(23)：2176-2177.