血液透析患者并发心包炎68例分析

　　作者：李素波 王关乔 杨爱华 作者单位：311200 杭州市萧山区第一人民医院肾脏病中心

　　关键字：血液透析患者并发心包炎

　　心包炎是尿毒症心脏方面常见的并发症之一，在终末期肾脏病透析患者中发病率13%～40%，由其导致的病死率为1.5%[1]。本院近6年来，收治尿毒症血液透析550例，并发心包炎68例，现总结分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组68例，其中男37例，女31例，年龄(46±22)岁。诊断标准参照文献[2]，已排除其它类型的心包炎，如感染性心包炎、结缔组织病、变态反应性心包炎、特发性心包炎、放射性心包炎、外伤性心包炎、药物性心包炎、心肌损伤后综合征等。原发病：慢性肾小球肾炎41例, 糖尿病肾病17例,高血压肾病6例，梗阻性肾病4例;透析前确诊心包炎50例，透析过程中发现心包炎18例。临床表现：胸闷51例(75.00%);胸痛30例(44.12%);呼吸困难44例(64.71%);发热28例(41.18%);心悸10例(14.71%)。查体：下肢浮肿59例(86.76%)、奇脉50例(73.53%)、心包摩擦音40例(58.82%)。实验室检查：血尿素氮37.52～72.25mmol/L[(51.64±10.46) mmol/L]，血肌酐795～2205μmol/L[(1467.52±519.65)μmol/L]，血红蛋白>90g/L 8例， 60～90g/L 48例, <60g/L 12例。详见表1。辅助检查：心脏B超均示有心包积液，超声心动图检查少量积液39例、中量积液20例、大量积液9例;X线胸片心脏外形增大55例(80.88%)，合并胸腔积液40例(58.82%);心电图无特异性改变，少数有低电压及ST-T改变。表1 伴心包炎与无心包炎血液透析患者肾功能比较(略)注：与无心包炎组比较，P<0.05

　　1.2 治疗方法

　　透析前有中少量心包积液患者，经诱导透析过渡到常规血液透析,逐渐调整体重至目标体重，每周透析15h以上，透析中采用低分子肝素或无肝素透析;透析过程中出现心包炎的中少量心包积液患者采取强化性血液透析, 每日透析，逐渐降低目标体重，采用无肝素透析，以减少心包填塞的发生;大量心包积液早期行心包穿刺引流，治疗2～3周病情不能缓解者加行血液滤过(每周一次)或血液灌流(每周一次)，3～4周后仍无效者改腹膜透析;合并大量胸腔积液行胸腔闭式引流。 所有患者均予积极纠正贫血(Hgb>80g/L)、低蛋白血症(Alb >35g/L)、营养不良等。

　　2 结果

　　62例(91.18%)临床症状缓解，4周左右复查胸片心影减小，超声心动图提示液性暗区消失。9例大量心包积液，透析同时行心包穿刺，经1～5次放液(每次抽出血性液体150～300ml)，3例症状缓解，继续治疗4周后复查积液消失，另6例症状无改善，在继续强化透析的同时，结合血液滤过及血液灌流治疗3周，其中4例病情明显改善，1例仍无效而改行腹膜透析，3个月后心包积液消失，另1例病情持续恶化出现多脏器衰竭而死亡。合并胸腔积液的40例中15例行胸腔闭式引流，2～10周后，除1例死亡余均积液消失。

　　3 讨论

　　心包炎是慢性肾功能衰竭(尿毒症期)患者常见的并发症，本组发生率12.36%，其中透析前73.53%，透析过程中26.47%。透析前发生心包炎可能与容量负荷过重及尿毒症毒素潴留有关[3]，通过充分透析、充分脱水治疗，可降低血中尿素氮、肌酐、胍类等有害物质水平，一般2～3周内临床缓解;透析过程中发生心包炎可能与透析不充分，使体液及某些毒素蓄积，特别是中分子毒素及甲状旁腺激素的蓄积有关[4]，其他如肝素应用、贫血、营养不良、免疫力低下及血小板功能、凝血功能紊乱等也可参与[5]，治疗仍应加强血透(每周至少5次，甚至每日透析)，尽量少用或不用肝素，条件许可时可加做血液滤过或血液灌流[6];对少部分顽固性心包炎或不能坚持无肝素透析的患者可改行腹膜透析，同时积极补充营养，输白蛋白及输血，控制水盐摄入等。本组18例透析中发生心包炎患者均因体重控制差且透析不充分所致。对于大量心包积液患者，若出现急性心包压塞征，如血压下降、呼吸困难、紫绀、心动过速，甚至休克，需及时在二维超声引导下行心包穿刺，术后1～2周用无肝素透析。本组6例大量心包积液者用血液滤过或血液灌流或改行腹膜透析综合治疗，有5例最终好转。在多种治疗方法均无效、心包积液量增长迅速者，可选用心包切开减压术治疗[7]。

　　透析期间的周密细致护理与疗效及预后密切相关。由于并发心包炎患者多采用无肝素透析，容易发生凝血，且心包积液量多时，患者有血流动力学的改变和心包压塞的可能，这些均可增加透析的难度及风险。所以护理管理尤显重要，需要及早发现问题，及时处理。

　　【参考文献】

　　1 Wood JE,Mahnensmith RL.Pericarditis associated with renal failure:evolution and management. Senmin Dial,2001,14(1):61.

　　2 谢红浪,季大玺.慢性肾衰合并心包炎的诊断和治疗.肾脏病与透析肾移植杂志, 2002, 11(1): 68.

　　3 Lundin AP. Recurrent uremic pericarditis:a marker of inadequate dialysis. Semina Dial ,1990,10(1):2～7.