狼疮性肾炎并发中枢神经系统及血液真菌感染一例

　　作者：王红，张益前，毛朝鸣，徐玉兰 作者单位：温州医学院第二附属医院 肾内科，浙江 温州 325027

　　【关键词】 红斑狼疮，系统性;狼疮肾炎;中枢神经系统真菌感染;血液系统真菌感染;病例报告

　　患者，女，20岁。在我科确诊“系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎”半年余，经治疗后好转，定期门诊随访。后因头痛就诊于上海某医院，腰穿检测脑脊液常规示：潘氏试验阳性，氯118 mmol/L，总蛋白0.54 g/L，葡萄糖2.85 mmol/L，脑脊液乳胶凝聚试验阳性1：320，脑脊液涂片未查到隐球菌，脑脊液培养未见细菌生长，血乳胶凝聚试验1：640(阳性)，血培养未见细菌生长，拟“真菌感染，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”收住。予抗真菌、降颅压、护肝护肾及营养支持治疗后好转出院。出院后继续氟康唑每天2次，每次1片治疗，服用1盒(10片)后自行停药。此后定期来我院门诊随访，监测各指标均正常。

　　2个月前，患者因“发热5 d，咳嗽3 d伴头痛、恶心”收住我科。入院体检：体温38.5 0C，血压120/70 mmHg，柯兴氏面貌，颜面有红斑，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，双侧扁桃体轻度肿大，心、肺、腹均未及异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，各关节活动可，双侧胫前区、足背可见散在紫癜，病理征(-)。辅助检查：尿蛋白(-)，尿红细胞(1+/HP);血白细胞21.98×109/L，中性粒细胞0.909;血沉28 mm/h;血尿素氮4.3 mmol/L，肌酐62μmol/L，尿酸200μmol/L，钾4.86 mmol/L;血纤维蛋白原5.33 g/L;CRP76.5 mg/L;血C3 177 mg/dl，C4 29.2 mg/dl;IG系列、ANA、ENA、乙肝三系均正常。胸部X线片、心腹B超、心电图均未见异常。入院诊断为发热待查：颅内感染?系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。

　　入院后腰穿脑脊液常规示：无色，清晰，白细胞30×106/L，红细胞10×106/L，中性粒细胞0.27，淋巴细胞0.73，潘氏试验阳性，糖0.32 mmol/L，氯化物120 mmol/L，蛋白0.50 g/L，涂片直接镜检找到真菌。脑脊液培养检出新型隐球菌，两次血培养均检出新型隐球菌。诊断：新型隐球菌性脑膜炎、新型隐球菌性败血症。入院后第2天，根据药敏试验结果予大扶康200 mg，每天2次静脉滴注抗真菌治疗，并予甘露醇降颅压、甘利欣护肝治疗。治疗3 d后，患者体温恢复正常，头痛缓解。继续治疗1周后，改大扶康200 mg每天1次治疗。治疗15 d后复查脑脊液及血培养均未见真菌生长，复查生化及血常规均正常，于1个月前改依曲康唑口服出院。

　　讨论:系统性红斑狼疮(SLE)患者感染的发生率为46.1%，成为其主要的死亡原因，尤其以真菌感染死亡率最高。结合本例患者，目前对合并感染的认识和治疗还存在以下问题：①感染的临床表现易与SLE活动相混淆。②神经、精神症状往往是SLE患者的一个重要表现，发生率为20%～70%，而中枢神经系统感染也会有相似表现。③激素的应用可能会掩盖感染的一些全身或局部表现。④抗生素的不合理应用，尤其是广谱抗生素的应用，增加了SLE患者发生真菌感染的机会。因此，凡有感染危险因素存在者应经常做深入细致的体检，定期复查血常规、尿常规等，发现感染迹象应及时做病原学检查，做到早期诊断和治疗，提高SLE患者的生存率及生活质量。