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    《分泌代谢病学》

    甲巯咪唑致甲状腺功能亢进患者粒细胞缺乏症12例临床治疗分析

    发表时间：2011-10-09  浏览次数：491次

    　　作者：原武红,师静梅,陈彦峰　　作者单位：运城同德医院，山西 运城

    　　【关键词】 甲状腺功能亢进,粒细胞缺乏,甲巯咪唑

    　　抗甲状腺药物(ATD)治疗甲状腺功能亢进(甲亢，Graves病,GD)是被绝大多数人认可并首选的一种治疗方法。ATD治疗GD的过程中最常见的副作用是可引起白细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏，甚至危及患者生命。本文收集分析了2003年至2007年间甲巯咪唑治疗GD导致12例患者粒细胞缺乏并积极救治的临床资料，下面将其临床资料及治疗过程报告如下。

    　　1 临床资料

    　　1.1 一般状况 12例患者中女9例，男3例，年龄9岁～56岁，平均年龄(41.6±6.6)岁。所有病例均符合GD的诊断标准，有明确的甲巯咪唑服用史，符合粒细胞缺乏症的诊断标准,即粒细胞绝对值<0.5×109/L[1]，所有患者无明显血红蛋白、红细胞、血小板等的异常，除外其他原因所致的粒细胞缺乏症。12例患者均服用甲巯咪唑，剂量为30 mg/d～45 mg/d，其中11例是首次服用甲巯咪唑后出现粒细胞缺乏，自服用甲巯咪唑至发生粒细胞缺乏的时间为2周～12周，1例患者ATD治疗2.5 a停药4个月后GD复发，再次服用甲巯咪唑30 mg/d，约8周后发生粒细胞缺乏。

    　　1.2 临床表现 12例患者均有发热表现(100%)，体温达38.4℃～39.8℃。10例患者出现咽喉肿痛，其中5例患者明显伴有咳嗽、咯痰。2例患者出现甲状腺肿痛，伴呼吸困难。9例患者就诊时的白细胞(WBC)0.8×109/L～2.8×109/L， 7例患者的末梢血涂片和5例患者的骨髓涂片均显示粒细胞极度缺乏。

    　　1.3 治疗过程 全部患者一旦确诊为粒细胞缺乏症后，立即停止甲巯咪唑使用，积极隔离，使用广谱抗生素积极消炎、预防感染。在服用维生素B4、鲨肝醇、升白胺等普通升白细胞药物的基础上短期服用肾上腺皮质激素(泼尼松20 mg，3次/d，连用5 d～7 d)治疗。3 d内效果不明显，即开始使用瑞白(重组人粒细胞集落刺激因子，rhGCSF,齐鲁制药厂生产，规格100 μg/支)100 μg或格宁(重组人粒巨噬细胞集落刺激因子，rhGMCSF，顺德南方生物制药有限公司生产，规格150 μg/支)150 μg，1次/1 d～1次/2 d，至WBC>5.0×109/L 而且粒细胞>2.5×109/L时考虑停用。

    　　2 结果

    　　12例患者均救治成功，平均热退时间为(8.0±2.0)d。治疗中9例患者使用G/GMCSF，粒细胞恢复的平均时间(6.8±2.4)d;3例患者早期(前3 d)粒细胞回升明显,故未使用GCSF 或GMCSF，粒细胞的恢复时间分别为12 d和18 d。粒细胞恢复正常后未再使用ATD，均采用131I治疗GD，效果理想，随访3个月～12个月均再未出现粒细胞缺乏。

    　　3 讨论

    　　ATD治疗GD控制甲亢症状的过程中主要的副作用是白细胞减少，严重时出现粒细胞缺乏。一般粒细胞缺乏的发生率小于1.0%(0.1%～0.8%)[2]。通常GD患者服用ATD期间需定期监测末梢血象变化，当WBC总数<3.0×109/L(粒细胞绝对值<1.5×109/L)时应停止ATD服用，当WBC总数<2.0×109/L (粒细胞绝对值<1.0×109/L)时须立即住院隔离，预防感染，积极升白细胞治疗，必要时给予肾上腺皮质激素和GCSF或GMCSF治疗。

    　　粒细胞缺乏症传统的治疗是停止引起WBC减少、粒细胞缺乏的药物，无菌隔离、预防感染，输注免疫球蛋白，升白治疗等。肾上腺皮质激素在粒细胞缺乏症治疗中的应用虽仍有争议，但在足量抗生素使用的前提下短期(7 d～9 d)应用也是有益的。肾上腺皮质激素可使中性粒细胞增多，减轻机体感染中毒症状，提高机体对有害刺激的耐受性和应激能力，需注意的是使用时间不宜过久。随着应用基因重组工程技术生产GCSF或GMCSF的出现和普及，又为粒细胞缺乏症的治疗提供了又一崭新的途径。从本组资料的显示结果看，未使用GCSF或GMCSF的患者虽然早期粒细胞回升明显，但是粒细胞恢复的时间却较使用GCSF或GMCSF的患者长。7例患者使用GCSF或GMCSF的过程中未发现有明显副作用。GCSF具有促进骨髓粒细胞前体分化、增殖、释放的作用，并能增强成熟中性粒细胞的功能;GMCSF具有促进粒细胞和巨嗜细胞前体细胞增殖和分化的作用，增强效应细胞的活性和功能。均能升高外周白细胞，对ATD所致粒细胞缺乏症有良好的效应，是救治粒细胞缺乏症的主要措施。

    　　粒细胞的缺乏常在首次使用ATD数周到数月内发生。发热、咽痛是粒细胞缺乏症的主要表现，严重时可出现败血症、感染性休克、昏迷，甚至死亡。本组分析中未出现此严重表现，但应引起临床医生的足够重视。考虑到硫脲类药物的毒性交叉反应，12例GD患者在粒细胞恢复正常后2周～8周内均采用放射性同位素131I治疗，治疗效果满意，未再出现粒细胞缺乏。提示对于既往有粒细胞缺乏史等禁忌ATD的GD患者选择放射性同位素131I治疗，是一种理想的治疗方法。

    　　【参考文献】

    　　[1] 王吉耀，廖二元，胡品津.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：737.

    　　[2] Larsen R,Daves TF,Hay LD，et al.Wilson Textbook of Endocrinology[M].9th Edition .Harcourt Asia: WB Sanders,2001：443445.

    　　[3] 孙传良，刁幼华.甲状腺机能亢进症[M].北京：人民卫生出版社，2001：194.