老年糖尿病合并肺部感染病原菌的特点分析

　　作者：陈婷 作者单位：广西南宁市第一人民医院内分泌科，广西，南宁，530022

　　【摘要】 目的 探讨老年糖尿病合并肺部感染病原菌的分布特点及其药敏试验结果，为临床合理使用抗生素提供依据。方法 回顾性分析52例老年糖尿病合并肺部感染的病原菌分布及抗生素耐药情况。结果 52例肺部感染中，共检出44株致病菌，以革兰阴性菌(GNB)居多(33株)，其中肺炎克雷伯杆菌居首位，为17株，大肠埃希杆菌次之，为7株;革兰阳性菌(GPB)为7株，其中金黄色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌2株，粪肠球菌1株;白色念珠菌4株。GPB对万古霉素较敏感，GNB对现有抗生素耐药严重。结论 老年糖尿病出现肺部感染时要重视病原学检查，严格控制血糖，合理使用抗生素，以减少并发症的发生率和病死率。

　　【关键词】 糖尿病 细菌感染 肺 抗生素耐受性 细菌

　　肺部感染是老年糖尿病患者最常见的感染之一，高浓度血糖有利于细菌生长，而由于老年人的生理特点，使得呼吸道疾病的治疗更加复杂，了解糖尿病病人在下呼吸道感染时病原学的分布特点，对选择有效抗菌药物，及时控制感染具有重要意义。为此总结我院2005年1月～2008年1月52例老年糖尿病并发肺部感染的细菌流行病学和耐药率情况，进行分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院2005年1月～2008年1月收治的老年糖尿病合并肺部感染的患者52例，年龄61～86岁，平均68.5岁，其中男30例，女22例，糖尿病病程2～26年。6例出现酮症酸中毒，14例合并高血压，7例合并心功能不全，5例合并脑血管意外。

　　1.2 糖尿病的诊断标准

　　采用1996年12月WHO糖尿病及其并发症定义、诊断标准与分型委员会的建议：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L为诊断糖尿病标准。

　　1.3 肺部感染诊断

　　参照1998年中华医学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》及《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》。痰液连续2次培养出相同的病原菌作为细菌学诊断依据。

　　2 结果

　　2.1 病原学分布

　　52例肺部感染中，单纯细菌感染42例，混合细菌感染6例，细菌合并真菌感染4例。共培养出44株病原菌，革兰阴性菌(GNB)33株，其中肺炎克雷伯杆菌为17株，大肠埃希杆菌7株，铜绿假单胞菌6株，鲍曼不动杆菌3株;革兰阳性菌(GPB)7株，其中金黄色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌2株，粪肠球菌1株;白色念珠菌4株。

　　2.2 药敏试验结果

　　痰培养细菌药敏结果，见表1。结果显示，患者痰检出细菌中以多重耐药菌株较多，特别是铜绿假单胞菌和不动杆菌对第三代头孢菌素的耐药率较高。金黄色葡萄球菌除对万古霉素敏感外，几乎对所有的头孢菌素耐药。表1 糖尿病肺部感染患者痰培养细菌药敏分析 (略)

　　3 讨论

　　3.1 糖尿病合并肺部感染的高危因素

　　糖尿病患者易并发各系统感染，患病率为32.66%～90.50%，其中以肺部感染患病率最高，达23.35%～44.50%，占医院内感染的9.3%[1]。老年患者呼吸系统屏障功能削弱、纤毛活动力弱、免疫球蛋白分泌减少、巨噬细胞吞噬功能减弱导致呼吸道抵抗力降低。在高血糖状态时，血浆渗透压升高，损害嗜中性粒细胞和单核细胞的趋化、粘附和吞噬作用及细胞内杀伤作用，使粒细胞的趋化性、吞噬作用及自卫能力降低。糖基化血红蛋白及糖基化蛋白的升高和肺毛细血管基底膜增厚，造成组织缺氧。因此血糖未控制的老年糖尿病患者处于免疫水平低下状态，易于遭受各种感染，而由于各种并发症的存在使住院时间较长，疾病越严重，口咽部革兰阴性需氧菌寄生率越高，肺炎的发生机会也越大[2]。

　　从本组痰培养中看出，病原菌以GNB为主，占75.00%，肺炎克雷伯杆菌居GNB的首位，占51.52%，大肠埃希杆菌列第二位。GPB占15.91%，金黄色葡萄球菌占GPB的57.14%，条件致病菌为感染的主要菌种，值得注意的是金黄色葡萄球菌为所有菌种的首位共4例(占总菌株的9.09%)，这可能和临床大量使用喹诺酮类药物，使得葡萄球菌上升有关[3]，提醒我们临床医生特别要注意金黄色葡萄球菌所致的肺部感染，并根据痰培养结果及时调整抗感染药物的使用。

　　本组病例中有4例合并真菌感染。由于患者抵抗力差，容易反复感染，导致经常使用大量的抗生素致菌群失调，诱发肺部真菌感染，使感染复杂化，增加治疗的难度。而肺部真菌感染在临床症状及胸片胸部CT的表现上无特征性，临床上往往在抗细菌感染无效的情况下才考虑真菌感染，从而影响了诊断和治疗，因此早期痰培养非常重要，必要时可通过纤支镜深部取痰做培养，以提高诊断率。高血糖能使真菌生长能力增加，应积极使用胰岛素，控制血糖，以减少二重感染的发生[4]。

　　3.2 细菌耐药性及合理使用抗生素

　　从本组痰培养细菌药敏结果分析看出，GPB以葡萄球菌为主，治疗上主要依靠万古霉素，磺胺、利福平只能作为金黄色葡萄球菌感染的辅助用药，其他抗生素的应用价值越来越小。而GNB的耐药较严重，其中肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌等对头孢噻肟和头孢三嗪的耐药率达40%～70%以上，对氟喹诺酮耐药严重，特别是大肠埃希杆菌的耐药率达70%以上，建议避免在肠杆菌科感染中使用。阿米卡星在氨基糖苷类中的耐药率最低，在肠杆菌科感染中可考虑选用。突出的问题是耐亚胺培南的铜绿假单胞菌和不动杆菌属比例上升，应引起重视。头孢噻肟和头孢三嗪的耐药严重，应用价值已不大，倾向社区用药。由于尚没有新型机制的新抗生素对抗多种GNB，谨慎保守地使用现有药物同时采取有效控制感染的措施是十分必要的。

　　严格控制高血糖可以明显减少各种并发症的50%～70%。出现肺部感染时要重视病原学检查，严格控制血糖，合理使用抗生素[5]，减少并发症的发生率和病死率，缩短住院时间，降低医疗费用和院内交叉感染的机会。

　　【参考文献】

　　[1]吴海霞.糖尿病并发肺部感染182例临床分析[J].医师进修杂志，2002，25(12)：32.

　　[2]王士勇，杨振军，王宏达.呼吸病区铜绿假单胞菌感染的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8(1)：9.

　　[3]张作仕，费朝霞，李捷.老年糖尿病患者支气管-肺部感染细菌分布及耐药状况[J].现代医药卫生，2004，20(12)：1088-1089.

　　[4]夏永红.糖尿病并发感染80例临床分析[J].热带医学杂志，2002，2(2)：173-174.

　　[5]Akbar DH. Adult bacteremia.Comparative study between diabetic and non-diabetic patients [J]. Saudi Med J,2002,1(1):40-44.