糖尿病非酮症高渗综合征11例诊治分析

　　作者：杨洁仪 作者单位：313216 浙江省湖州市德清县人民医院(乾元)内一科

　　【关键词】 糖尿病非酮症高渗综合征

　　糖尿病非酮症高渗综合征是一种内分泌急症，常见于老年人，临床表现多样化，极易误诊漏诊，早期病死率高达50%[1]。现将本院2002年6月至2007年6月收治的糖尿病非酮症高渗综合征11例，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组11例中男4例，女7例;平均年龄55～81岁。凡血糖>33.3 mmol/L，血浆有效渗透压[按公式2(Na++k+)+血糖计算，单位均为mmol/L]>330mOsm/(kg·H2O)者，诊断为糖尿病高渗综合征。同时有2例合并酮症酸中毒，尿酮体+～++，血气分析pH<7.3,碱剩余(BE)<-3mmol/L.既往有糖尿病史3例，未知糖尿病史8例。

　　1.2 临床表现

　　不同程度的意识障碍6例，肢体偏瘫4例，发热7例，肺部感染3例，肠道感染、尿路感染、低血压、少尿各2例，脑血管意外、下肢静脉栓塞、胆道感染、抽搐各1例。1.3 实验室检查 本组入院时血糖31.5～44.5mmol/L(采用OLYMPUS AU 400 自动生化仪，用葡萄糖氧化酶终点法测得),血钠145～164 mmol/L，血钾4.0～6.5 mmol/L(采用XD 683钾钠氯分析仪，用离子选择性电极测量技术测得)，血PH<7.32，分别为7.25、7.2，尿酮体阳性4例，血浆有效渗透压为335～391mOsm/(kg·H2O)。

　　1.4 治疗方法

　　(1)补液治疗：所有病人明确诊断后，即以240～400ml/h补液4～6h，根据血压、尿量、心率变化调节补液速度，并同时给予口服或置胃管补充温开水100～200 ml/h,机体失水量按体重的8%～15%计算。开始24h补入失水量的2/3加上尿量，其余失水量在下一个24h内补足。本院0.45%氯化钠来源困难,故所有病例均以0.9%氯化钠及5% 葡萄糖液+胰岛素(RI)补液。(2)降糖治疗：以RI 0.1IU/(kg·h)微泵推注，每小时血糖下降2.8～5mmol/L间，待血糖降至接近14 mmol/L，即开始补充5% 葡萄糖液，同时RI减半，以葡萄糖：RI=2～5:1维持该血糖水平约24h。(3)补钾治疗：根据初始血钾水平及见尿补钾的原则，并加强血钾监测，最初24h内补钾4～8g。(4)纠正酸中毒：2例合并糖尿病酮症酸中毒(DKA)，但pH均>7.0，均未予补碱治疗。

　　2 结果

　　本组11例抢救成功8例、死亡3例，病死率为27.3%。其中死于肺部感染呼吸衰竭1例、肺部感染、急性肾衰合并DKA死亡1例、胆道感染、感染性休克死亡1例。死亡病人年龄均>75岁。

　　3 讨论

　　糖尿病非酮症高渗综合征是糖尿病严重的急性并发症，但文献报道1/3病人在确诊前并无糖尿病史，且高血糖高渗状态纠正后有些病人亦可无糖尿病[2]。该病是在胰岛β细胞贮备功能不足，由于感染，急性心脑血管疾病、创伤、吐泻及利尿剂、脱水剂和糖皮质激素应用等诱因下发病，本综合征发病大多为>60岁的老年人，这和老年人基础疾病相对较多，且口渴感和抗利尿激素(ADH)释放的渗透压调节域值上调等有关。临床表现多样化，除基础疾病表现外，主要有高血糖和脱水的症状和体症，且中枢神经系统损害症状特别突出，易给临床诊断带来一定的困难。例如本组肺部感染2例，首诊考虑老年性重症肺炎合并呼衰，待血生化检测结果，才诊断糖尿病非酮症高渗综合征。 2例肢体偏瘫伴昏迷患者，头颅CT(-)，首诊考虑脑梗死，予脱水降颅压治疗，4h后完善检查后作出修正诊断。1例全身抽搐神志不清入院，首诊考虑脑炎，予脑积液(CSF)检查未见异常，作者经辩证，12h后确诊为糖尿病非酮症高渗综合征。本组11例，首诊误诊漏诊率达45.5%，这与非专科医生对本病认识不足有关。而本病预后在很大程度上取决于诊断治疗的及时性，发病72h后的死亡常因栓塞性疾病或治疗不当所致[3]。

　　临床治疗中应注意：(1)首诊医师要详细询问病史，对以下情况要考虑非酮症高渗综合征的可能：原有糖尿病症状加重，多尿、多饮明显，但多食不明显或有厌食乏力、恶心呕吐、腹痛腹泻、进行性意识障碍;疑为脑血管意外、脑炎或有明确感染者，但临床表现难以用一元论来解释;有严重脱水，休克表现，应及时检查血糖、血电解质、肾功能等，尤其快速血糖测定是一种简便易行的的诊断方法，可迅速对本病进行初步排查，值得推荐使用。(2)在未排除本病前，应避免使用脱水剂、糖皮质激素及输注葡萄糖液，以免加重病情。(3)补液的问题：补液量的计算方式国内外学者存在差异，Marshall估计失水量约为体重的8%～9%,而国内廖二元等估计失水量严重者为体重的15%。作者在治疗中一般根据病人的神志、血压、尿量、年龄、心功能等情况，采用个体化静脉补液，并辅助消化道补液治疗。一方面减少老年人快速静脉补液可能诱发心衰的风险;另一方面能更快地纠正高渗状态，而且可通过胃肠道补充足够的能量物质及钾离子等，促进机体正常代谢的恢复。

　　综上所述，只有提高对本病的认识，早期诊断，合理治疗，尽早平稳地降低血糖、血钠、血浆渗透压，才能最大程度降低病死率。

　　【参考文献】

　　1 吴坚，邹大进，黄勤.两种补液方式治疗糖尿病高渗综合征的疗效比较.中华内分泌代谢杂志，2001，17(5)：324～325.

　　2 廖二元，超楚生.内分泌学. 北京：人民卫生出版社，2001.1539.

　　3 刘建民，赵咏桔.糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态.中华内分泌代谢杂志，2003，19(6)：505～508.