连续性肾脏替代疗法在心血管术后急性肾功能衰竭中的应用

急性肾功能衰竭是由多种病因引起的急性肾损伤，肾单位的调节功能可在数小时或数天内发生急剧的衰退，以致无法继续维持机体的正常代谢和电解质平衡，使机体内的废物不能排除，从而引起高钾血症、电解质紊乱，最终引起急性尿毒症等综合征[1]。据相关报道，心血管手术后的急性肾功能衰竭的病死率高达25%～70%。本文为研究和探讨连续性肾脏替代疗法治疗心血管手术后急性肾功能衰竭中的临床疗效和安全性。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：在2008年2月～2012年2月来我院进行连续性肾替代疗法治疗的心外科手术患者中抽取60例患者的临床资料进行回顾性分析。60例患者中包括男36例，女24例，年龄42～76岁，平均(56.21±14.27)岁;体重56～82kg，平均(60.12±2.7)kg;60例患者左室射血分数49.21%～72.81%，平均(60.91±5.21)%;左室的舒张末径为(47.91±6.04)mm。60例患者中主要包括2例房间隔修补术，1例左房室瓣的置换术，2例法洛四联症的根治术，2例主动脉瓣的置换术，3例右房室瓣成形术+左房室瓣的置换术，5例主动脉瓣+左房室瓣的置换术，2例右房室瓣的置换术+左房室瓣的置换术，7例主动脉瓣的置换术+左房室瓣的置换术+右房室瓣的成形术，2例主动脉瓣的置换术后+右心室瓣的置换术+左心室瓣的置换术，20例冠脉搭桥术，9例冠脉搭桥术+左房室瓣的置换术，3例主动脉瓣的置换术+左房室瓣的置换术+右房室瓣的置换术，2例主动脉瓣的置换术+左房室瓣的置换术+右房室瓣的置换术+冠脉搭桥术，2例左房室瓣的置换术+后瓣周漏的修补术+Bentall，1例主动脉的夹层血管内放置支架术，2例冠脉搭桥术+房间隔的修补术。患者应用呼吸机的平均辅助时间为(132.46±58.12)h，有32例患者的主动脉内应用气囊反搏，其使用的平均时间为(96.17±56.21)h。

1.2治疗方法：应用Seldinger技术建立股静脉通路，PRISMA滤器，法国的PRISMA CRRT机[2]。选用的治疗模式为连续性的静脉血液透析、连续性的静脉血液滤过透析、静脉血液的滤过。置换液的配方是：170 ml 5%的葡萄糖注射液，0.64 g的氯化钙注射液，3 000 ml 0.9%的NaCl注射液，0.75 g的硫酸镁注射液，820 ml的灭菌注射液，1.0 g的氯化钾注射剂和250 ml的碳酸氢钠注射剂。血流量控制在150～250 ml/min，进行低温置换，置换量为1～4 L/h，结合尿量和中心静脉压对超滤的速度进行调整，使其维持在10～250 ml/h，调整肝素的抗凝用量，使其维持在0～1 mg/h，但对有明显出血现象的患者不予应用肝素抗凝。

1.3观察指标：分别于实施治疗的前后，在其透析管路的动脉端进行取血并应用自动生化仪对肝肾功能和电解质进行检测[3]。并对治疗过程中患者每小时的超滤量、生命体征、TMP和动静脉压进行记录[4]。

1.4统计学方法：对文中所得数据采用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，治疗前后的疗效比较采用t检验。

2结果

连续性肾替代治疗的平均时间为(142.17±124.66)h，患者发生多尿期开始的时间平均为(8.62±5.97)d，其在ICU的停留时间平均为(11.79±5.97)h。60例患者中，存活54例，其总体的存活率是90.00%。患者无感染、出血、败血症、血栓和过敏反应等发生。在连续性肾替代治疗的前后，其肝肾功能的变化见表1。

3讨论

若在心血管外科术中发生轻中度的急性肾功能衰竭，可通过一定的药物治疗恢复;若在早期得不到治疗，继而进展为重症急性肾功能衰竭，往往可引起机体的水电解质紊乱、内毒素血症、血流动力学的不稳定、低心排的综合征等一系列症状，需要大量的营养药物并加以机械通气的辅助治疗。若患者得不到及时的治疗，病情会发生不断的恶化[5]。

进行性的肾替代治疗是一种以尽早开始和放宽指征为主张的治疗方案，其在治疗急性肾功能衰竭的主要优势有以下几点[6]：①对肺间质中的水肿液进行清除，从而改善氧的弥散功能和肺泡毛细血管通透性;②通过对流和吸附机制来清除炎性反应中产生的有毒物质;③为机体的代谢和营养创造了条件;④对体内多余的水负荷和内毒素进行清除并维持在正常水平，同时对内环境稳态和水电解质、酸碱平衡等进行维持。研究结果显示，连续性的肾替代对心血管外科术中急性肾功能衰竭的总体存活率高达90.00%，且患者无感染、出血、败血症、血栓和过敏反应等发生;在治疗后患者机体内部的离子和电解质都趋于稳定状态，患者的肝肾功能恢复较好。

其主要原因是：首先连续性的肾替代疗法对血流动力学不稳定的心血管患者有极高的耐受能力，且可以缓慢的对液体进行清除;其次是连续性的肾替代疗法可以避免低血压对肾的再灌注损伤，从而减轻肾功能衰竭的症状;再次是心血管外科术大多需要充足的营养和足够的能量，因为心血管术大多存在高代谢现象，故机体还需要摄入充足的液体、氮质和热能，这与急性肾功能衰竭限制液体入量相矛盾，故进行性肾替代疗法可保证患者有充足的营养和血液进行透析，使手术安全有效进行。因此，在患者进行心血管手术后应用连续性肾脏替代疗法来治疗急性肾功能衰竭可给予患者充足的营养、保证血流量和血流动力学，维持患者的心肺功能，有利于患者病情恢复和早日康复。在心外科术后的急性肾功能衰竭往往是继发性的改变，若为原发性的改变其肾功能往往可以恢复。本研究中，连续性的肾替代对心血管外科术中急性肾功能衰竭的总体存活人数有54例，存活率高达90.00%，死亡6例患者的主要原因是呼吸循环的衰竭。故连续性的肾脏替代疗法提高了心血管手术的成功率。

综上所述，连续性的肾脏替代疗法在心血管手术后治疗急性肾功能衰竭疗效显著，安全可靠，值得临床推广和使用。

4参考文献

[1]祁华，陈小波，岳琴琴.连续性肾脏替代疗法治疗多器官功能障碍综合征的疗效及护理[J].现代护理杂志，2003，9(4)：272.

[2]周雪珍，龚群焕，谢广兰，等.连续性静脉一静脉血液滤过治疗危重症患者的护理[J].国际护理学杂志，2007，26(4)：392.

[3]肖华秀，钟荣秋，闭闵，等.危重患儿连续性肾替代疗法的护理[J].广西医学，2003，25(9)：1819.

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[5]Peng Y，Yuan Z，Li H.Removal of inflammatory cytokinesand endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis[J].Bums，2005，31(5)：628.

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