便血红蛋白与转铁蛋白联合检测在慢性肾衰 患者消化道病变诊断中的价值

消化道出血是慢性肾衰患者常见并发症之一，据相关文献报道其发病率为3%～7%[1]，尤其是接受血液透析的患者，晚期出血量大常成为持续性血透患者的重要死因。因此提早判断慢性肾衰患者的消化道病变情况在临床上尤为重要。目前常用内镜和隐血试验检测消化道出血。其中隐血试验的常用方法是血红蛋白(Hb)单克隆免疫法，血红蛋白单克隆免疫法排除了动物血和药物氧化引起的假阳性[2]，具有较高的灵敏度和特异性，但是Hb易于被胃肠道细菌分解或在黏膜消化酶作用下变性，亦或由于抗原抗体反应的后带现象，而出现假阴性。因此，单纯利用血红蛋白(Hb)单克隆抗体试验不能良好地反映慢性肾衰患者消化道出血情况。有报道指出，联合应用便转铁蛋白(Tf)免疫法对消化道病变的诊断具有较高的应用价值[3]。本研究探讨了便Hb和Tf联合检测在慢性肾衰患者消化道病变诊断中的价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料　随机选取472例本院住院及门诊慢性肾功能衰竭患者送检的粪便标本(慢性肾功能衰竭组)，患者平均年龄为(58.7±12.6)岁，男性258例，女性214例，其中经内窥镜确诊慢性肾衰伴上消化道出血225例、伴下消化道出血202 例、慢性肾衰但无消化道出血症状45例。本院体检且无明确病史的健康成人100例作为健康对照组，平均年龄为(52.4±8.2)岁，其中男性64例，女性36例，经询问该组人员均无肝、肾、肺部及心脑血管病史，内窥镜检查无任何消化道病变。

1.2　试剂　便Hb和Tf免疫法检测试剂为消康保便隐血免疫双联检测卡，购自万华普曼生物工程有限公司，生产批号为13092060。

1.3　方法　用采便棒在粪便6个不同位置进行收集后放入装有稀释液的采便器中，充分混匀便样，在检测板的2个滴孔中分别滴入3滴粪便混悬液，5min内观察结果。Hb检测时，质控区C 和Hb检测区出现紫红色带，为Hb阳性;Tf检测时，质控区C 和Tf检测区出现紫红色带，为Tf阳性;联合检测时质控区C 阳性、Hb检测区和Tf检测区只要有一区出现阳性，即为阳性;仅在质控区C 出现条带为阴性。如5 min内，质控区C 未出现条带，则表明试剂失效，需重新实验。

1.4　统计学处理　采用SPSS19.0统计软件进行统计分析处理，计数资料以百分率形式表示，采用χ 2 检验。以p<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　各组粪便转铁蛋白与血红蛋白试验阳性率比较

2.2　血红蛋白与转铁蛋白检测结果　见表2，经χ 2 检验比较，血红蛋白检测法和转铁蛋白检测法差异有统计学意义(χ 2=13.46，p<0.05)。

2.3　血红蛋白试验与联合检测结果　见表3，经χ 2 检验，血红蛋白检测法与联合检测法差异有统计学意义(χ 2=126，p<0.05)。

2.4　转铁蛋白试验与联合检测结果　见表4，经χ 2 检验，转铁蛋白检测法与联合检测法差异有统计学意义(χ 2=54.018， p<0.05)。

3　讨　　论慢性肾功能衰竭合并消化道出血在临床上较常见，尤其是长期血液透析患者，如伴随大量出血常可致命，因此对于慢性肾衰患者消化道病变的早期发现显得尤为重要。在临床上内窥镜检查和隐血试验为消化道出血的诊断标准，但是内窥镜检查需要一定的前期准备，且成本高，属于有创操作。相比之下，粪便潜血试验的标本留取方便，试验方法简单，成本低，并且具有较高的灵敏度和特异性。目前试验常用Hb和Tf免疫法，该方法利用了双抗体夹心检测原理。采用特异的人Hb或Tf单抗包被于纤维素膜上，特异地与粪便中人的Hb或Tf结合，再利用胶体金标记的抗人Hb或抗人Tf抗体显色测定[4]，这样只特异性的针对Hb或Tf抗原表位，因此免疫法具有很高的灵敏度和特异性，Hb检测限为0.2μg/mL，Tf检测限为40ng/mL。慢性肾衰患者肌酐和尿素氮均高出正常水平很多，大量尿毒素经消化道排出，在细菌或胃肠道水解酶作用下产生的氨类物质增多，从而刺激胃肠黏膜出现炎症和溃疡，进而出血[5]。若出血后血红蛋白在消化道内存留时间较长，由于肠道细菌的分解及胃肠黏膜分泌的消化酶作用，血红蛋白被充分降解失去与单克隆抗体特异性结合的抗原决定簇，而导致血红蛋白单克隆免疫法出现假阴性[6]。另外，慢性肾衰患者易出现血小板功能障碍、血管壁硬化、代谢性酸中毒，致使血管脆性增加，而血液透析时抗凝药物的使用，又加剧了机体凝血功能的异常，这些原因都可使消化道出血量增加[7]。当患者上消化道大量出血或出现柏油样便时，Hb浓度常超出2000μg/mL 的检测限范围，这时血红蛋白作为抗原是过量的，它会与HbHb抗体复合物竞争性的结合测试区上的抗Hb，出现抗原抗体反应中的后带现象，这也导致血红蛋白单克隆免疫法出现假阴性。Tf是一种β1球蛋白，主要在人体的肝脏内合成，存在于血浆中，在健康人的粪便中几乎不存在。在消化道出血时，血浆中的转铁蛋白也会进入胃肠道，但是其在肠道内的稳定性及抗菌能力都强于血红蛋白，它不易被胃酸、细菌降解消化[8]，可以在粪便中稳定存在，因此Tf弥补了Hb在稳定性方面的不足，减少了假阴性的发生，成为更为敏感的检测指标，可以提早发现慢性肾衰患者消化道病变情况。但一些研究资料中显示，临床上约有10%的病例出现转铁蛋白值较低的现象，如遗传性无转铁蛋白血症[9]，另外，由于转铁蛋白为负性急性时相反应蛋白，因此在手术、创伤、心肌梗死、感染等各种以炎症反应为主的疾病中，转铁蛋白含量降低[10]，此时转铁蛋白法检测结果会出现阴性，故单独检测Tf也会影响结果的准确性。本研究结果中还显示，在慢性肾衰无消化道出血组45 例标本中，血红蛋白试验、转铁蛋白试验及联合检测法均出现了阳性结果，而健康对照组100例标本中仅有1例阳性结果，可能是由于某些患者消化道出血部位隐藏在黏膜褶皱内或出血量小，而不易通过内镜检查发现，但血却已通过消化道随粪便排出体外，因此血红蛋白试验、转铁蛋白试验以及联合检测均出现阳性结果。综上所述，在判断慢性肾功能衰竭合并消化道出血方面，单一的隐血试验方法是不全面的。而Hb和Tf联合检测法降低了假阴性出现的概率，具有更高的灵敏度和准确性。因此，在实际工作中应运用免疫双联检测法，同时及时与临床医生沟通，结合标本性状具体分析，并根据其他筛查指标，如胃肠镜、X 线等，分析判别其造成假阴、阳性的原因，以提高慢性肾衰并发消化道出血诊断的准确性，以便进行早期干预，早期治疗，提高慢性肾衰患者生活质量。

参考文献

[1] 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1999：133.

[2] 熊立凡.临床检验基础[M].北京：人民卫生出版社，2004：243244.

[3] 杜鹏，刘蕊，许鹏展.探讨血红蛋白与转铁蛋白联合检测对于消化道出血的诊断价值[J].现代检验医学杂志，2008，23(3)：126127.

[4] 黄胜，梁华英，何艳，等.三种粪便隐血试验的临床应用评价[J].实验与检验医学，2011，29(1)：6970.

[5] 陈灏珠，李宗明.内科学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，1990：502.

[6] 徐韫健，江洁华，廖伟娇，等.胶体金免疫层析法在检测粪便血红蛋白中的应用[J].现代临床医学生物工程学杂志，2005，11(6)：531533.

[7] 林善锬.当代肾脏病学[M].上海：上海科技教育出版社，2001：779.

[8] 杨明，丛玉隆.不同便潜血试验检测消化道出血的临床价值[J].白求恩军医学院学报，2003，1(3)：152153.

[9] 马晓露，李艳莲.血红蛋白、转铁蛋白联合免疫法检测便潜血在临床中的应用[J].大连医科大学学报，2003，25(4)：278280.

[10]ChiangCH，JengJE，Wang WM，etal.Acomparativestudyofthreefecaloccultbloodtestsinuppergnstrointestinalbleeding[J].KaohsiungJMedSci，2006，22(5)：768772.

(收稿日期：20131208)