保留肾单位手术治疗中央型肾癌（附16例报告）

　　保留肾单位手术(Nephronsparingsurgery，NSS)已成为治疗小肾癌(肿瘤直径≤100px)的重要手术方式。外周型小肾癌采用此种术式手术成功率较高，得到了较为广泛地开展;中央型肾癌由于靠近肾脏血管和集合系统，手术难度相对较大，技术要求高。2008年6月～2012年2月我科对16例中央型肾癌施行NSS，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组患者16例，其中男10例，女6例，年龄32～61岁，平均41岁。12例为常规体检发现，4例在治疗其他疾病时发现。肿瘤位于左肾9例，右肾7例，肿瘤直径2.3～140px，平均112.5px。其中孤立肾肿瘤2例，直径分别为95px、140px。16例术前常规进行B超、IVU和GFR检查，并行CT三维重建、磁共振血管成像(MRA)或CTA检查以明确肿瘤与集合系统及血管关系和患肾血管的分布走向。术前血尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)均正常。1.2　手术方法：全身麻醉，健侧卧位，取经11肋斜形切口，逐层分开进入腹膜后间隙，暴露并游离肾脏及肾蒂，明确肿瘤与肾蒂血管的解剖关系。阻断钳完全阻断肾蒂，给予肾周肾保存液冰屑覆盖降温处理。阻断时间25～55min，平均37min。距肿瘤边缘12.5px处切开肾被膜，将肿瘤组织完整切除，并送快速冰冻病理，明确肿瘤性质和切缘情况。创面血管残端均用4～0可吸收线缝扎止血，并以4～0可吸收线缝合关闭集合系统。观察无明确出血后给予生物蛋白胶涂于创面，以肾周脂肪或大网膜或可吸收止血纱布填塞创面，0号可吸收线 “8”字全层缝合肾实质创面及肾集合系统。开放阻断钳，观察肾实质创面无明显渗血后放置引流，逐层关闭切口。2例肿瘤(其中1例为孤立肾肿瘤)位于肾窦部中央，紧贴肾蒂血管，无法实施贯穿“8”字缝合，以4～0可吸收缝线仔细关闭集合系统以及血管创面，暴露创面以电刀电凝后喷洒生物蛋白胶，将肾周脂肪或大网膜覆盖，再以2～0可吸收缝线于创面表面作均匀“8”字缝合，开放血流后未见明显出血。由于操作相对复杂，阻断时间分别为51min和55min。

2　结果

16例手术均获成功，手术时间130～165min，平均140min。肾动脉阻断时间25～55min，平均37min。术中出血量100～550ml，1例术中输血400ml。术中无手术并发症，术后绝对卧床，止血抗炎。1例于术后8天出现尿漏，经留置双J管，延长引流时间治愈。1例于第7天出现继发性出血，均经引流管引出，约550ml，立即予以超选择性栓塞治疗后治愈。2例肾窦中央肿瘤仅行创面缝合者未出现尿漏和出血等并发症。术后病理诊断：肾透明细胞癌14例，肾嫌色细胞癌2例。病理分期均为T1N0M0期。手术切缘均未见肿瘤浸润和卫星灶。2例孤立肾肿瘤患者术后均出现血清肌酐上升，最高超过正常上限60%，分别于第7天、第11天开始下降，稳定于正常略高水平。随访8～52个月，平均35.5个月，无1例出现肿瘤局部复发和远处转移。

3　讨论

随着人们健康意识的逐渐提高和影像学技术的发展，早期肾癌的检出率明显提高。外科手术技术的提高使得NSS已经被临床广泛接受[1-2]。外周型肾癌靠近肾脏表面，易手术切除。中央型肾癌由于被肾实质包绕，且贴近肾脏血管主干和集合系统，手术难度明显增大。关于中央型肾癌的定义目前尚无统一定论，有学者认为肿瘤与肾门部血管或集合系统的距离<125px即为中央型肾癌，亦有学者将其定义为术前CT三维重建上表现为与集合系统或肾窦密切联系或者侵犯的肿瘤[3]，还有学者定义为肿瘤完全被正常肾实质所包绕。考虑到中央型肾癌与外周型肾癌最明显的区别在于手术难度上，故将本组病例纳入标准限定为：肿瘤边缘离肾门部血管或集合系统最近一点与其距离<125px。中央型肾癌的手术适应证与外周型肾癌相似。相对适应证包括对侧肾脏存在某些良性疾病或其他可能导致肾功能恶化的疾病，可选择适应证为肿瘤直径≤100px，对侧肾功能正常者。对于以上两类适应证，是否行NSS要充分考虑到术者手术技术的熟练程度，肾动脉阻断时间过长将导致肾功能的不可逆性损害，甚至肾实质的缺血坏死。对于解剖性或功能性的孤立肾的中央型肾癌，虽然NSS手术风险大、难度高，但仍然具有绝对手术指征。本组16例患者，符合相对适应证5例，可选择适应证9例，绝对适应证2例。中央型肾癌行NSS手术时以下问题值得注意： ①术前充分利用现代影像学重建技术，形成立体解剖概念，保证手术的顺利进行。本组16例术前均行三维CT重建，明确肿瘤位置、大小以及其与肾门部血管和集合系统的毗邻关系;MRA或CTA检查有利于了解肾脏供血动静脉走形方向，对于进入肿瘤的单支动脉可予以提前结扎。②术中完全阻断肾蒂。对于中央型肾癌行NSS术中出血量有不同的报道[4]，可能与手术的技术有关系。本组病例笔者均采用肾动静脉联合阻断的方式，术中出血量100～550ml，仅1例输血400ml，保证了术野的清晰。③尽可能缩短肾蒂阻断时间，常规应用局部降温。术后肾功能损害与肾蒂阻断时间密切相关，动物实验提示，>30min的缺血将导致不可逆性的肾功能损害。笔者认为肾蒂阻断时间控制在30min以内为宜。如遇手术难度大，阻断时间长的患者注意添加冰屑降温。本组病例肾动脉阻断时间25～55min，平均37min。2例孤立肾患者术后的肾功能损害可逆。④特别注重创面处理和填塞物的应用。由于中央型肾肿瘤位置的特殊性，创面通常不能完全缝闭，靠肾窦的肿瘤尤其如此，创面开放的集合系统和暴露血管断端应细致缝合。止血纱布在一定时间内可能被吸收，因此笔者认为以肾周脂肪或大网膜填塞止血效果更为确切。对于无法闭合的创面，可应用填塞物覆盖后，在表面均匀缝合压迫的方法，本组2例术后均未出现尿漏和出血并发症。本组1例术后出现尿漏，发生率为6.2%，经留置双J管，延长外引流后治愈。有报道称[5]，术前行逆行插管，术中缝合集合系统后注入NaCl溶液，观察集合系统是否漏水，将有助于判断集合系统缝合情况。但考虑可能增加逆行感染的机会，本组并不主张。根据以往经验，NSS术后1周容易继发出血，主要由于这一时间段缝合边缘肾组织坏死、缝线松脱等原因。中央型肾癌由于肿瘤靠近肾门部，手术过程中损伤血管的概率增大，故术后更易继发出血，并且出血量大。对于NSS预防继发出血的措施，在切开肾实质表面后用双成分组织密封剂(FloSeal)覆盖，可有即刻和持久的止血作用。但是，我们认为，最重要的预防出血的措施仍在于熟练掌握肾实质内缝合技术。术后出现继发性出血，可予以超选择性肾动脉栓塞。本组1例于第7天出现继发性出血，均经引流管引出，总量约550ml，立即予以超选择性栓塞治疗后治愈。中央型肾肿瘤NSS疗效满意，本组病例随访8～52个月，平均35.5个月，无1例出现肿瘤局部复发和远处转移，可能与病例数较少有关，有待于进一步随访观察。

4　参考文献

[1]　袁　铭，夏　溟.小肾癌的诊断与治疗进展[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(11)：787.

[2]　董　隽，高江平，徐阿祥，等.后腹腔镜保留肾单位手术26例报告[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(13)：165.

[3]　RichstoneL，MontagS，OstM，etal.Laparoscopicpartialnephrectomyforhilartumors：evaluationofshort-termoncologicoutcome[J].Urology，2008，71(1)：36.

[4]　LattoufJB，BeriA，D'AmbrosOF，etal.Laparo scopic partialnep hrectomy for hilartumors：techniqueandresults[J].EUrol，2008，54(2)：409.

[5]　ReisigerK，VenkateshR，FigenshauRS，etal.Complexlap aroscopicpartialnephrectomy for renalhilartumors[J].Urology，2005，65(5)：888.

[收稿日期：2013-11-03　编校：徐强]