尿磷排泄率对继发性甲状旁腺功能亢进症早期诊断意义的探讨

随着人们生活方式和生活环境的改善,慢性肾脏病(CKD)成为一种威胁人类健康的重要疾病。而CKD又是导致继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)的重要原因[1]。SHPT是慢性肾衰竭患者常见的并发症,而SHPT可以引起多系统病变,导致患者致残率和病死率升高,严重影响患者生活质量及生存时间。在临床上,大部分患者因未早期诊治而延误了治疗时间,导致骨骼变形,病理性骨折,甚至丧失了生命。所以,及早诊治SHPT有着极其重要的临床意义。CKD5期患者定期检测血浆全段甲状旁腺激素(iPTH)水平以早期诊断SHPT,但很多基层医院不能常规检测iPTH水平。本研究主要探讨尿磷排泄率对SHPT早期诊断的意义,旨在为早期诊断SHPT提供更多的方法。

对象与方法

1.研究对象:选择我院2010年7月至2012年11月未接受透析的CKD5期患者50例,男20例,女22例,年龄39~78(63.20±10.48)岁。原发病为慢性肾小球肾炎16例,高血压肾损害18例,糖尿病肾损害6例,免疫疾病肾损害5例,药物性肾损害2例,遗传性肾炎3例。排除标准:严重肝脏损害和严重SHPT,严重SHPT是指血浆iPTH水平>800ng/Lo另外,选取100例肾功能正常的健康人,测定血磷和24h尿磷水平,评估正常人尿磷排泄率参考值。

2.有关指标的检测和计算:肾小球滤过率(GFR)的计算采用中国人种族系数应用的MDRD公式:男性GFR=186×血肌酐(SCr)(-1.154)×年龄(-0.203)×1.233,女性GFR=186×SCr(-1.154)×年龄(-0.203)×0.724×1.223[2];测定每例研究对象24h尿磷水平3次,取其平均值,应用公式计算尿磷排泄率,即尿磷排泄率=血磷×GFR/每分钟尿磷;每3个月应用瑞士罗氏公司生产ElecSyS2010型全自动电化学发光免疫分析仪检测血浆iPTH水平;应用日本产HI7600全自动生化分析仪检测血钙、血磷和尿磷水平。

3.统计学方法:应用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料以X±S表示,组间比较采用t检验,采用Kendall秩相关和Spearman秩相关分析有关数据的相关性。P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

1.计算正常人尿磷排泄率参考值:100例肾功能正常的健康人的尿磷排泄率为7.24±3.17。

2.CKD5期患者与肾功能正常的健康人血钙、血磷、血浆iPTH水平和尿磷排泄率的比较:与肾功能正常的健康人比较,CKD5期患者血钙水平和尿磷排泄率明显降低,血磷水平和血浆iPTH水平明显升高,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

3.CKD5期患者的尿磷排泄率和血浆iPTH水平的相关性分析:随着尿磷排泄率的降低,血浆iPTH水平逐渐增高,二者呈明显负相关(Kendall秩相关:r=-0.543,P<0.01;Spearman秩相关:r=-0.686,P<0.01)。

讨论

关于SHPT的发病情况目前尚无详细资料。中日友好医院回顾性调查,规律性血液透析的患者,在2001-2006年有102~169例符合统计分析,以血浆iPTH水平≥300ng/L为界定点,SHPT的发病率为47.1%~57.9%。此时,如果单以血浆甲状旁腺激素(PTH)水平进行SHPT发病率统计,SHPT发病率很可能低于实际发病率[3]。而且,许多基层医院没有水平对血浆iPTH进行常规测定,故本研究探讨了尿磷排泄率对SHPT早期诊断的作用。目前评估SHPT建议在CKD早期进行,并且采用分步监测方法,甲状旁腺功能亢进症开始于CKD的早期,即当GFR≤60ml/min时,每例患者就需监测血浆PTH水平。如果PTH超过正常值上限,各种干预步骤必须实施,使其回到希望的目标值。此时血钙、血磷可能正常,但并不意味没有SHPT。目前,国外对尿磷的研究极少,国内无相关报道,本研究通过对24h尿磷及尿磷排泄率与iPTH、SHPT相关性的研究,探讨尿磷排泄率在SHPT早期诊断中的意义。

尽管CKD合并SHPT的发病机制较为复杂,但低钙血症、高磷血症和1,25(OH)2D3减少是众所周知的三大环节。而磷潴留及高磷血症是慢性肾衰竭SHPT重要的独立刺激因子,王梅等认为除上述机制,磷亦可独立于血钙、1,25(oH)2D3以外作用于甲状旁腺细胞,可能机制概括如下:(1)磷潴留抑制1α羟化酶的活性,肾脏1,25(oH)2D3合成减少刺激PrH分泌增加。(2)降低钙离子水平,低钙刺激PTH分泌增加。(3)直接刺激甲状旁腺细胞增殖及PTH的分泌[4]。

为了排除血液透析对血钙、血磷和iPTH的影响,本研究选择了非透析患者。另外,本研究主要探讨早期诊断SHPT,故不考虑严重SHPT。我们发现,CKD5期患者尿磷排泄率明显降低、血磷水平和血浆iPTH水平明显升高,且随着尿磷排泄率的降低,血浆iPTH水平逐渐增高,二者呈明显负相关。结果表明,对于不方便检测血浆iPTH的情况下,定期测定尿磷排泄率估计血浆iPTH的变化,从而有助于早期诊断SHPT。

正常情况下,PTH降低肾小管对磷的重吸收,增加尿磷排泄,从而维持正常血磷水平。当肾功能持续下降时,PTH的这种作用也持续下降。这时的肾脏不能对持续增高的PrH做出反应来增加磷的排泄。这些磷不能从肾脏排出,因而血磷浓度增加。证据提示,血清成纤维细胞生长因子23(FGF-23)在CKD时SHPT的发病中占有重要地位。张训[5]究认为,CKD时的主要事件是肾脏排泄磷减少,导致血磷升高,降低磷的摄人量使其与肾脏排泄磷功能匹配可防止SHPT。有研究认为,在高磷血症出现之前,就有FGF-23的升高[6]。随着GFR下降,FGF-23逐渐升高,CKD的早中期,高磷血症和1,25(OH)2D3的下降剌激了FGF-23和PTH的分泌,在血磷升高之前,FGF-23与磷的分级排泄增加明显相关,说明在CKD早期FGF-23促迸尿磷的排泄。FGF-23抑制1α羟化酶活性,降低1,25(oH)2D3水平,这种相对低钙导致PTH分泌[7]。FGF-23的升高早在钙磷代谢紊乱之前的CKD早期就已出现[6]。所以可以相信,FGF-23在CKD时尿磷排泄率增高中起重要作用。

我们认为,对于某些医疗单位,使用尿磷排泄率来早期诊断SHPT具有一定的意义。但其临床可行性尚需进一步大样本的研究。

参考文献

[1]林莉,马淑芬.组合型人工肾治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察及护理[J].中国医药,2010,(12):1198-1199. 

[2]全国eGFR课题协作组.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估[J].中华肾脏病杂志,2006,(10):589-595.

[3]卞维静,王国勤,罗洋.长期血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的流行病学分析[J].中日友好医院学报,2008,(04):195-197. 

[4]杨冰,王梅.高磷对大鼠甲状旁腺组织及原代培养细胞的刺激作用[J].中国血液净化,2008,(06):317-320. 

[5]张训.慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的新认识[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,(04):283-285. 

[6]Gutierrez O,Isakova T,Rhee E.Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease[J].Journal of the American Society of Nephrology,2005,(07):2205-2215. 

[7]邵素荣.FGF-23在继发性甲状旁腺功能亢进症发病机制中的作用进展[J].中国血液净化,2012,(07):392-395.