肺栓塞36例误诊分析
发表时间：2011-09-05 浏览次数：999次
马金霞 河南省南阳市第一人民医院心内二科(473010)
关键词：肺栓塞;误诊;分析
文章编号：1672-2779(2010)-16-0130-01
我院自1999～2009年通过应用发射计算机摄影扫描诊断的肺栓塞36例，行ECT确诊的22例，误诊率61%。
1 临床资料
本组男20例，女16例，年龄22～77岁，平均57岁，骨科手术后6例，脑血管病卧床后7例。不明原因肺栓塞23例
2 典型病例
案1：男性，70岁，不明原因呼吸困难一周，活动后可减轻，查血气分析显示：氧分压59mmHg，心电图显示窦性心动过速，超声心动图显示肺动脉高压，右心室扩大。胸片正常，血脂肝肾功能正常，强心利尿治疗效果差，经双源CT检查确诊为肺栓塞，治疗2周后死亡。
案2：男性，75岁，呼吸困难1天入院 急诊科按肺心衰治疗效果差，双肺呼吸未闻及干湿罗音，双下肢无浮肿，查氧分压50mmHg，心电图显示SⅠQⅢTⅢ， 经溶栓抗凝治疗后好转出院。后经双源CT检查确诊为肺栓塞，随访半年患者无异常。
案3：男性，68岁，以呼吸困难一天按急性心肌梗死收住，心电图显示肺型P波，无Q波及ST段抬高，查氧分压50mmHg，经溶栓抗凝治疗后好转出院，经双源CT检查确诊为肺栓塞，随访3年未再发作。
3 讨论
肺栓塞(PE)是指一个中原栓子阻塞肺动脉系统导致的一组疾病或临床综合症的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞和空气栓塞等1，其中以肺血栓栓塞症(PTE)位临床上常见，但因PTE可并发于内外科疾病，有些临床表现复杂经常有误诊和漏诊现象发生。PE常伴发多种常伴发多种慢性基础疾病，栓子的大小引起血液动力学变化的不同决定其临床表现复杂多变，是造成PE诊治困难的基础因素2。随着血管造影技术及CT灯影象技术的逐渐普及，PTE诊断率不断提高，对其临床表现也有了较深入的认识，PTE在西方国家属于常见疾病，美国每年新发PTE60～70万人，其死亡率仅次于冠心病和肿瘤，占人口死因构成第三位。
3.1 误诊原因
3.1.1 病史的误诊 PTE常见症状为活动后呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、甚至晕厥，而冠心病通常也表现为劳累后胸闷、胸痛，有时难以区分。
3.1.2 心电图的误诊 急性肺栓塞或多发性肺栓塞患者的心电图，可出现Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST—T改变，甚至V1—4导联呈现“冠状T”，容易误诊为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心电图改变除ST—T改变外，心电轴右偏明显或出现SIQⅢTⅢ及“肺型P波”。心电图改变通常在1～2周内明显好转或消失。
3.1.3 当有肺栓塞易发因素 如下肢血栓性静脉炎等，临床出现某些肺部症象时，应想到肺栓塞的可能，按一定的诊断程序进行检查，可能得到及时的诊断。
3.2 防范误漏诊的措施 有报道PE的误诊率达70%以上[4]，因此为减少PE的误诊漏诊，必须提高对PE的诊断意识。动态心电图可以排除心梗，X线胸片、超声心动图发现右下肺动脉增宽，右房右室肥大，右房室瓣返流，对PE诊断有帮助。血气分析宜作为PE的初选方法，如有PE高危因素存在，出现用原发疾病不能解释的呼吸困难，低氧、低碳酸血症，肺泡动静脉血氧分压差值增大，需跟踪观察，需进行通气灌注扫描或肺血管造影等特异性检查，以及时诊治，改善预后。
由于PE无特征性临床表现，但需要高度重视，询问病史，从中了解有否发生PE的危险因素，认真查体，辅以X线、胸片、CT、心电图、血管超声、D二聚体检测及肺动脉造影等诊断标准，可降低PTE误诊和漏诊率，减少死亡率。
参考文献
[1] 呼中华医学会吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[S].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.
[2] 朱元钰.如何改善目前肺栓塞诊治现状[J].中华内科杂志,1998,3(4):219.
[3] SamKoff JS, Comstock GW. Epidemiology of pulmonary embolism: mortality in a general population[J]. Am J Epidemiol,1981,114:488-496.
[4] 程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平[J].中华内科杂志,1996, 35(8):512.
