利尿剂在慢性肾脏病中的应用

作者                                     作者单位　

李鹏                        333000江西景德镇市第二人民医院肾内科

汪丽香                      333000景德镇市疾控中心

利尿剂是指作用于肾脏，增加电解质和水的排出，产生利尿作用的药物。目前临床上常用的利尿剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、阿米洛利、甘露醇和乙酰唑胺等。利尿剂在大多数慢性肾脏病(CKD)患者的治疗中十分有效。它可减少细胞外液(ECF)的容量，降低血压，增强血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)和血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)及其他抗高血压药的疗效，降低CKD患者发生心血管疾病(CVD)的危险。但是，对利尿剂的不良反应，尤其是可引发肾损伤等问题常常被不少医生所忽视。文章结合国内外相关文献及笔者对利尿剂的认识和使用体会，系统总结利尿剂在肾脏疾病中应用的利与弊，希望对临床工作提供借鉴。

CKD中使用利尿剂的种类

噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂通过抑制远端肾小管上皮细胞顶部的Na+、Cl-协同转运系统发挥作用。有美托拉宗、苄氟噻嗪、吲达帕胺等。

袢利尿剂：袢利尿剂通过抑制髓袢升支粗段Na+、K+、2Cl-协同转运系统发挥作用。有布美他尼、呋塞米等。

保钾利尿剂：有两种，分别通过抑制上皮钠通道和抑制盐皮质激素受体。前者有氨苯蝶啶和阿米洛利，后者有醛固酮拮抗剂。

利尿剂的选择

由肾小球滤过率(GFR)水平和需要减少的ECF容积决定。GFR≥30ml/(分·1.73m2)(CKD 1～3期)的患者推荐使用噻嗪类利尿剂，每日1次。GFR<30ml/(分·1.73m2)(CKD 4～5期)的患者推荐使用袢利尿剂，1～2次/日。

袢利尿剂，每日1～2次与噻嗪类利尿剂合用，可用于ECF容量过多和水肿的患者。保钾利尿剂慎用于GFR<30ml/(分·1.73m2)(CKD 4～5期)的患者、接受ACEI或ARBs治疗的患者、有其他发生高钾血症的患者。

利尿剂治疗的原则

静脉应用利尿剂时不需要考虑生物利用度;选择口服给药，利尿剂的吸收程度则是影响利尿剂效果的重要因素。药物入血后，需要以有效的浓度进入肾小管才能超过反应阈值而产生效应;此后，存在一个药物的最优分布率和最大反应率。应用额外的利尿剂不会产生更强的效果[1]。

利尿剂的不良反应及处理措施

低血压和肾小球滤过率(GFR)下降：低血压和GFR下降是ECF容量减少的并发症，由于利尿剂治疗中这些不良反应的发生是药物特异性和剂量依赖性的，其确切发生率尚不清楚，在不同的患者中各不相同[2]。低血压和GFR的瞬间、明显降低更多见于利尿剂与ACEI或ARBs合用时，特别是与从肾脏排泄的药物合用时。低血压还多见于应用大剂量利尿剂治疗的肾病综合征、心衰、肝硬化患者。这些不良反应可以通过缓慢增加剂量，在利尿剂与ACEI或ARBs合用时进行严密观察来避免。处理方法包括减少利尿剂的剂量和(或)ACEI或ARBs或暂时停用利尿剂。此外，短期增加饮食中的钠摄入也有助于缓解容量不足。

电解质紊乱：利尿剂最主要的不良反应是电解质紊乱，有低钾血症或高钾血症、代谢性碱中毒、低镁血症和低钙血症或高钙血症(常无血清钙浓度的改变)，可在CDK患者的利尿治疗中单独或同时出现。多数与利尿剂相关的电解质的副作用与利尿剂的剂量和饮食中钠的摄入量有关。利尿剂使用剂量越大，预计钠的排泄和其他电解质的丢失越多[3]。①低钾血症：应用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂常出现血清钾浓度降低，尤其是老年患者和临床表现ECF容量过高的患者。在GFR降低的患者中，利尿剂治疗导致的低钾血症较少见。限制饮食中钠的摄入可以减少尿钾的丢失，从而降低发生低钾血症的危险。在无法预计的情况下，低钾血症的危险还可通过联合应用ACE抑制剂或ARBs来减轻[4]。提高血钾的措施有饮食调整、应用口服补钾制剂和应用保钾利尿剂药物。②高钾血症：应用保钾利尿剂可发生高钾血症，高钾血症的出现提示需要减少或停用保钾制剂。③钙排泄异常：利尿剂通过不同形式改变尿钙的排泄而影响全身的钙平衡。噻嗪类利尿剂减少尿钙排泄;袢利尿剂增加尿钙排泄，从而导致低钙血症。有效治疗袢利尿剂引起的高钙血症的特殊治疗方法，包括减少利尿剂剂量、减少钠摄入和噻嗪类利尿剂和袢利尿剂联合应用。④低镁血症：全身镁缺乏在袢利尿剂治疗中很常见。利尿剂治疗的患者全身镁缺乏经常伴随低钾血症，镁缺乏可增加肾小管对钾的分泌而导致或加重低钾血症。镁缺乏可加重心律失常，纠正或预防镁失衡十分迫切。一些镁盐和抗酸剂可用来治疗镁缺乏[5]。

过敏反应：噻嗪类利尿剂和袢利尿剂有时出现光敏感性和球形出疹，出现时应停止应用相关药物。

高尿酸血症和痛风：ECF容量减少可以增加肾小管对尿酸的的重吸收，减少尿酸的排泄，使血清尿酸浓度升高，诱发痛风发作。多见于应用袢利尿剂，也可见于噻嗪类利尿剂。对有痛风病史的患者，使用利尿剂治疗时应告知存在痛风复发的危险。

对胎儿的影响：利尿剂在妊娠期应慎用。应尽量避免利尿剂治疗造成的容量不足和电解质紊乱，以免对胎儿产生不良反应[6]。

讨 论

CKD是绝大多数的肾脏疾病(如肾小球肾炎、隐匿性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等)的临床统称，本病是一个缓慢发展相对良性的疾病，但若未能及时有效诊治，可导致病情恶化进展或随病程迁延，发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。在CKD中，常需要使用利尿剂来控制ECF容量的增加，并与其他药物联合应用控制血压。应正确合理使用利尿剂，及时处理利尿剂的不良反应，减少患者的痛苦。

参考文献

1 Kober M,Schneider H,Reinold HM.Development of renal osteodystrophy after kidney transplantation[J].Kidney Int,1985,28:378.

2 Madsen S,Olgaard K,Lund B,et al.Pathogenesis of hypophosphataemia in kidney necrograft recipients:A controlled trial[J].Proc Eur Dial Transplant Assoc,1979,16:618-623.

3 Chatterjee SN,Massry SG,Friedler RM,et al.The high incidence of persistent secondary hyperparathyroidism after renal homotransplantations[J].Surg Gynecol Obstet,1976,143:440-442.

4 Pletka PG,Strom TB,Hampers CL,et al.Secondary hyperparathyroidism in human kidney transplant recipients[J].Nephron,1976,17:371-378.

5 Higgins RM,Richardson AJ,Endre ZH,et al.Hypophosphataemia after renal transplantation:Relationship to immunosuppressive drug therapy and effects on muscle detected by 31P nuclear magnetic resonance spectroscopy[J].Nephrol Dial Transplant,1990,5:62-68.

6 Monier-Faugere MC,Mawad H,Qi Q,et al.High prevalence of low bone turnover and occurrence of osteomalacia after kidney transplantation[J].J Am Soc Nephrol,2000,11:1093-1099.