全反式维甲酸对2型糖尿病肾病患者尿蛋白和单核细胞趋化蛋白-1的影响

作者                作者单位

崔英春    吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041

徐锋      吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041

周文华    吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041

马福哲    吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041

许钟镐　　吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 130041

蛋白尿既是糖尿病肾病(DN)特征性的临床表现，又是导致肾功能恶化的重要因素，其排出量的多少一定程度上反映了病情的严重程度〔1，2〕。但临床出现显性蛋白尿后，DN病变已不可逆转,病人预后较差〔2〕。有研究表明单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemoattractant protein1,MCP1)可以通过趋化单核细胞、巨噬细胞，产生生长因子等多种介质参与肾脏炎症反应,使细胞外基质在肾小球和肾小管中堆积，参与DN的发生、发展〔3，4〕。同时MCP1在DN患者尿中排泄增加早于微量白蛋白尿的出现〔5〕。因此，尿MCP1可以作为早期DN的诊断新方法和治疗靶点。全反式维甲酸(all trans retinoic acid，ATRA)是维生素A的衍生物，具有调控生物细胞增殖、分化的作用。最近的研究发现ATRA可以保护肾小球滤过屏障，减少尿蛋白排泄率，同时具有调节多种生长因子,抑制细胞外基质合成的作用,可能影响DN的发生和发展〔6〕。本文旨在探讨ATRA对DN患者尿蛋白和MCP1的影响，为DN的治疗探索新的方法。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取2007年4月至2008年7月我院肾内科及内分泌科住院及门诊的2型糖尿病(T2DM)患者60例，糖尿病病程(12.4±2.6)年，平均年龄(56.0±4.1)岁，均符合1999年WHO制订的诊断标准。入选患者24 h尿蛋白<3.5 g，血肌酐(Scr)<442 μmol/L。根据患者连续3次24 h尿微量白蛋白(UMA)测定结果，将患者分为2组：早期蛋白尿组(24 h UMA 30～300 mg，n=28);临床蛋白尿组：(24 h UMA>300 mg,n=32)。各组再随机平均分为2个治疗亚组：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗亚组和ATRA+ARB治疗亚组。研究中血压控制不佳可以加用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等降压药。患者均精神状态正常，同意参与试验研究，并签署书面知情同意书。排除肾血管狭窄、尿路感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷及乳酸酸中毒、急性心肌梗死、急、慢性心力衰竭、急、慢性心律失常、不稳定心绞痛、结缔组织疾病等,近期未服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或ARB类药物。两组别各治疗组病程、年龄、男/女、血压、空腹血糖(Glu)、Scr无显著差异，具有可比性(见表1,表2)。表1 早期蛋白尿组不同治疗亚组患者一般情况比较(略)表2 临床蛋白尿组不同治疗亚组患者一般情况比较(略)

1.2 方法

所有患者均接受缬沙坦80 mg/d，ATRA+ARB治疗组加服ATRA 10 mg/d，共24 w。患者每日监测Glu、血压并记录不良事件。每周监测血、尿常规、24 h尿蛋白、尿素氮(BUN)、Scr、电解质、肝功能、血脂。治疗前后测定(UMA/尿肌酐(urine creatinine，Ucr)、尿MCP1/Ucr。24h尿蛋白采用免疫比浊法测定，Ucr采用苦味酸法测定，UMA和尿MCP1采用酶联免疫吸附法测定并计算UMA /Ucr和尿MCP1/Ucr比值，各化验指标的测定均按试剂盒说明进行操作。

1.3 统计学处理

数据以x±s表示，两组间比较采用t检验。

2 结 果

2.1 T2DM患者早期蛋白尿组不同亚组检测结果

两治疗组患者治疗前后肾功能无明显差异，治疗后Glu较治疗前均有下降趋势，但无统计学意义。治疗后的24 h尿蛋白、UMA/Ucr及尿MCP1/Ucr水平均较治疗前明显下降(P<0.01)，且ATRA+ARB组较ARB组治疗后24 h尿蛋白和UMA/Ucr、尿MCP1/Ucr水平更低(P<0.05)。(见表3)。表3 T2DM患者早期蛋白尿组检测结果(略)

2.2 T2DM患者临床蛋白尿组不同亚组检测结果

两组患者治疗后Glu和肾功能指标较治疗前均有下降趋势，但无统计学意义。两组患者治疗后的24 h尿蛋白和UMA/Ucr、尿MCP1/Ucr水平较治疗前明显下降(P<0.01);ATRA+ARB组较ARB组治疗后，24 h尿蛋白和UMA/Ucr、尿MCP1/Ucr水平更低(P<0.05)。(见表4)。表4 T2DM临床蛋白尿组化验指标结果(略)

2.3 各治疗组出现的不良反应比较

各治疗组患者血常规、肝功能、血离子在治疗期间均未发现异常。ATRA+ARB治疗组共出现6例消化系统不适症状，表现为厌食、恶心、腹胀，给予适量胃肠动力药物后缓解。

3 讨 论

DN是糖尿病常见的慢性并发症，是影响糖尿病患者预后的主要因素之一。DN的发生及发展是多因素综合作用的结果。近年来许多实验和临床资料均提示除了肾血流动力学异常、糖化终产物形成外，DN的进展还与肾小球滤过屏障的改变及肾间质炎性细胞浸润有关〔1〕。

蛋白尿排泄量的多少在一定程度上可以反映肾小球滤过屏障对血浆蛋白通透能力的高低。有学者研究表明在高糖刺激下，构成足细胞裂孔膜的nephrin、pcadherin蛋白在早期DN肾小球内的表达降低〔7〕，从而干扰了肾小球基底膜(GBM)结构和功能上的整合性，是DN形成蛋白尿的原因之一。

MCP1是趋化因子家族的一个主营成员，可由单核细胞、巨噬细胞等机体多种细胞合成和分泌，具有激活和诱导单核细胞趋化的双重功能〔8，9〕。正常人的肾组织中仅有少量MCP1表达，对保持正常的肾脏功能是必需的。在DN时，升高的血糖和糖基化产物，局部的肾素血管紧张素系统激活以及增多的转化生长因子等细胞因子刺激MCP1生成增加〔10～12〕。过多的MCP1使肾小球中单核细胞、巨噬细胞浸润,细胞外基质在肾小球和肾小管中堆积，从而参与DN肾小球硬化、肾间质纤维化形成以及肾功能的恶化。因此，抑制MCP1的表达可阻止或延缓DN的进展。

ATRA是一种天然的维生素A活性代谢产物，对多种组织、细胞有很强的诱导分化和调控增生的作用。既往主要用于以增生为主的各类肿瘤和皮肤病的治疗。近年来研究发现，ATRA对部分肾脏病亦有治疗作用。本实验室前期研究及国外学者实验证实ATRA可以激活nephrin、pcadherin的启动子，从转录水平上使裂孔膜构成蛋白表达升高〔13，14〕，从而阻止蛋白尿的形成。另有学者研究表明ATRA可以通过下调MCP1，抑制肾组织中白细胞的浸润，对DN患者的肾脏起到保护作用〔15〕。

在本临床研究中，T2DM患者早期蛋白尿组与临床蛋白尿组两组数据均显示，经过24 w治疗后，ARB治疗组患者的24 h尿蛋白、UMA/Ucr和尿MCP1/Ucr水平均明显下降。证实ARB药物能够减轻患者的蛋白尿，并在一定程度上降低尿MCP1水平,与国内其他学者报道相一致〔16〕。同时发现，与ARB组治疗情况相比较，ATRA+ARB组各项指标下降更加明显，提示在应用ARB药物的基础上联合应用ATRA能够更加有效的降低患者的蛋白尿和抑制包括MCP1在内的炎性介质，延缓DN的进展。在24 w的临床研究中，尚未观察到与ATRA明显相关的严重不良反应，说明ATRA用于治疗DN较安全。

本研究结果证实，ATRA可能通过降低DN患者的蛋白尿和抑制炎性介质MCP1延缓DN的发展，ATRA联合ARB治疗可能优于ARB治疗DN。

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