乙二胺四乙酸依赖性假性血小板减少文献综述

近年来,关于乙二胺四乙酸依赖性假性血小板减少的文献逐年增多,我们检索中国知网数据库1994—2012年的文献资料,题名包含“假性血小板减少”的文献共175篇,其中123篇文献包含“假性血小板减少”与“EDTA(乙二胺四乙酸)”,2006年后此类报道文献量剧增,期间共报道372例乙二胺四乙酸依赖性假性血小板减少(EDTA-PTCP)。本文就EDTA-PTCP的发病原因、发病机制及鉴别诊断、防范措施等进行综述,以期为临床减少或避免此类事件的发生提供参考。

1 EDTA抗凝剂的使用背景及临床应用现状

EDTA具有抑制血小板聚集的同时保持红细胞、白细胞、血小板体积和形态不发生改变等优点,国际血液学标准化委员会(ICSH)自1993年就将EDTA推荐作为检测血细胞计数的首选抗凝剂[l],目前其已在各级医院广泛应用。EDTA最早应用于临床的时间目前尚未可知,但国外有学者早在1920年就曾报道EDTA可以导致血小板聚集而致假性血小板减少的病例[2]。全自动血细胞分析仪因较手工计数快速、准确,对血小板和白细胞计数的变异系数明显降低而广泛应用于临床。EDTA作为血细胞分析仪的首选抗凝剂,目前已普遍用于各级医疗单位。笔者所检测的1⒛篇关于EDTA-PTCP的文献报道372例临床病例来源于各个等级医院,其中以三级医院报道居多,可能与其检验科应用EDTA较早且检测患者较多等有关。文献报道EDTAPTcP发病率为0.07%~0.21%,且呈逐渐上升趋势[3],也就是说EDTA-PTCP在各级各类医院普遍存在。2EDTA~PTcP的发生原因及机制

2.1单纯血小板聚集或凝集

2.1.1血标本采集不规范及血标本抗凝时间、温度:此两点均可促使或诱发EDTA-PTCP。有文献报道临床造成血小板聚集的原因主要为采血不当[4]。护士采血技术不熟练,导致抽血时间延长,采血时进针部位组织损伤,组织凝血因子混人,血小板活化,形成细小的血凝块,造成血小板假性减少[2];采血后未及时摇匀,血液标本与抗凝剂比例失衡亦会导致血小板聚集。

血小板聚集也依赖于血液抗凝时间及室内温度。血液标本储存时间应为5~30min,最长不超过2h。采血后立即检测可造成血小板计数减少,这是由于血管壁受损后,内皮表面暴露、活化并释放颗粒中的物质,活化血小板表面糖蛋白成分,致使其含量及构象发生改变,引起血小板聚集。放置时间过久则可使血小板凝集块增加,且随着时间的延长,血小板破坏程度增大,导致血小板假性减少[5]。EDTA抗凝血应于常温下保存,因低温下血细胞容易发生冷凝集反应,当温度升至37℃时此凝集反应可消失,但有些情况下此反应与温度无关,加热时凝集不但无法逆转,反而加剧。此外,低温可激活血小板,而活化的血小板半衰期很短,且最先从循环中清除,并迅速灭活,有的血标本甚至在室温下也可发生凝集[5]。

2.1.2冷抗血小板自身抗体形成:EDTA通过免疫介导可产生冷抗血小板自身抗体[6]并直接作用于血小板膜表面的糖蛋白Ilb/Ⅲa,与血小板结合的自身抗体Fc端与单核、淋巴细胞膜上Fc受体结合,出现卫星现象,血液分析仪检测时常将其误认为白细胞,造成血小板计数假性减少[7]。

2.1.3EDTA诱导血小板活化:活化的血小板由静息状态下的圆碟状转变为多角形或多伪足形,改变了血小板膜表面的某种隐匿性抗原构象[:],与存在于血浆中的抗体结合,GPⅡb/Ⅲa表达增强,激活细胞膜中的磷脂酶C和磷脂酶A2,释放花生四烯酸、胶原、二磷酸腺苷(ADP)、肾上腺素等活性物质,活化血小板纤维蛋白受体,促进血小板与纤维蛋白原凝集成团,使血小板计数减少。

2.2血小板大小影响全自动血细胞分析仪利用电阻抗原理测定血小板的体积并计数,识别血小板体积范围在20-30,当被测血小板体积)30Π时,血细胞分析仪将这些凝集团块误认为是白细胞或小红细胞,不纳入血小板计数范围;当血小板体积(2n时,仪器则默认为噪音亦不进行计数,从而使血小板计数偏低[4]。

2.3疾病因素有文献报道患有高血压、高血脂、糖尿病、镁中毒、肿瘤等疾病的患者检测血小板时常会出现假性血小板减少,随着病情的控制,血小板可逐渐恢复正常[9]。高血压、糖尿病伴高脂血症可严重损伤血管壁内皮细胞的结构和功能,释放出组织因子,启动外源性凝血系统,血小板活性增高,同时内皮表面二磷酸腺苷(ADP)酶生成减少,ADP灭活,促进血小板凝集,致EDTA-PTCP。田晓静等[lO]报道3例急慢性感染及糖尿病发生EDTA-PTCP。代文[5]报道血液中镁含量过高时可引起EDTA-PTCP,临床多用硫酸镁预防和控制产前子痫,镁浓度超过2。阻mmol/L时,则可造成血小板计数结果偏低。冠心病心绞痛、心肌梗死、静脉血栓形成、脑血管病变、口服避孕药、人工心脏和瓣膜移植等,均可促进血液呈高凝状态,血液凝固因子活性增强、纤溶性降低,血小板聚集出现计数减少。有文献报道EDTA-PTCP可能为脓毒血症、肺源性心脏病等疾病的伴随现象,随原发病的好转可消失[n.2]。于波海等[13]报道本病也可见于一些病因未明的疾病。冠状动脉旁路移植术、急性心肌梗死、多发性骨髓瘤及烧伤患者亦可发生EDTA-PTCP[1⒋15]。

2.4药物因素 GPⅤI作为血小板上胶原受体之一,主要介导血小板与胶原的黏附,同时还引起血小板膜GPI-Ib/IIIa的活化,导致血小板聚集[16],所以在接受针对血小板表面糖蛋白GPIIb/Ⅲa抗体的药物abcix-imab治疗的患者采用全自动血细胞分析仪检测可能会出现假性血小板减少。sane等[17]报道此类情况发生率约为2%,停药后复检有助于鉴别。也有文献报道抗生素、奥氮平等药物可诱发EDTA-PTCP[1:]。

3EDTA-PTCP鉴别诊断的重要性血小板是体内参与凝血的重要成分,重度减低时可危及生命,因此临床医生对其重视度较高,而患者一旦发生EDTA-PTCP,即给临床诊治工作带来极大困扰,致临床增加不必要的检查,甚至过度治疗,增加患者的身心痛苦和经济负担。刘丽波等[1Q]报道5例EDTA-PTCP,经骨髓穿刺涂片及活检证实无血液系统疾病,后改用枸橼酸钠抗凝,血小板计数均在正常范围。化范例等[20]报道1例EDTA-Κ2依赖性严重假性血小板减少,体检发现血小板减少(4×109/L)人院,查体无阳性体征,骨髓穿刺检查未见明显异常,诊断为免疫性血小板减少症,予大剂量糖皮质激素冲击治疗后复查血小板仍较低,仔细观察外周血涂片并综合分析考虑存在EDTA-PTCP可能,遂更换肝素锂抗凝管复测血常规,血小板计数正常(1呢×109/L)∶最终明确诊断。

4防范EDTA-PTCP的措施及建议目前可用于临床检验的抗凝剂种类繁多,性质各异,各有其优势和不足,在没有更好的新的抗凝剂替代前,EDTA仍是用于全自动血液分析仪对血细胞影响最小的较理想的抗凝剂,因此,如何减少EDTA-PTCP,避免临床误判尤为重要。

4.1检验科与临床密切合作真性血小板减少可引起重要脏器自发性出血而危及生命,重视不足导致病人发生意外会造成不可挽回的损失,而假性血小板减少实施积极输血支持、骨髓穿刺不仅造成过度治疗甚至引发血栓等其他疾病,会给病人带来不必要的痛苦。因此临床接诊血小板减少的患者时,要详细问诊并仔细查体,如皮肤有无淤点、淤斑,有无出血倾向,临床表现与血小板减低程度是否相符等[21]。首次血标本检查血小板减少,无论病人有无出血症状和体征,临床均应提出申请再次复查。再次采集血标本一定要规范采血及时送检,送检过程注意血标本的保护,检验科对此类标本要开放绿色通道,接到血液标本后注意存放温度并在规定的时间内检测。如在排除因采血不顺利及上述不利因素导致的血小板微小凝集后行手工涂片瑞氏染色,普通光学显微镜下观察血小板分布、有无聚集,并计数血小板作为对照。经上述核查如发现或疑似EDTA-PTCP的标本,应按照实验室操作规范更换枸橼酸钠、肝素抗凝剂进行复检,计数血小板进行验证[l]。

4.2及时行相关检查及查找有无继发因素临床确诊EDTA-PTCP后,要注意及时复查,还应注意查找有无继发因素,如免疫系统疾病、恶性肿瘤等。良性疾病预后较好,恶性肿瘤预后极差,延误诊断会使患者失去有效治疗的机会,甚至造成无法挽回的严重后果,所以临床上对于血小板减少患者,应重视查找病因,避免造成误诊误治,给患者增加额外经济负担,并影响其预后[22.24]。对于复检或更换抗凝剂检测血小板仍较低者,应及时行骨髓穿刺涂片及活检,以排除血液系统疾病及骨髓转移癌的可能。

4.3积极探讨有效预防血小板聚集方法研究证实,在适当的时间加人适量的抗凝聚剂,不但可防止血小板聚集,还可解离聚集的血小板。张玉莉[6]报道血标本抽取1h内加入6.5m酽llll阿米卡星熊有效解离凝集的血小板,作用机制可能与此类药物可抑制患者血小板膜表面CD62P、PAC-1和坨G的表达有关,此法有助于解决EDTA所致的血小板计数假性减少[25]。噻氯匹啶、氟化钠(Nd)、氨基糖苷类药物等均可抑制EDTA-PTcP。噻氯匹啶可抑制血小板膜表面纤维蛋白原受体活化,从而阻止纤维蛋白原与血小板膜上的受体结合,使血小板不能聚集和释放活性物质,故当噻氯匹啶终浓度)⒛0umd/L时其抑制作用在2h内有效,其结果与手工法相似:27J。NaF可抑制磷脂酶活性,抑制血小板膜的水解,并促使血小板内钙内流;同叫还能抑制磷酸二酯酶(PEG)活性,增加腺苷酸(AC)活性,从而提高血浆中cAMP水平,维持血小板膜的完整性,以达到抑制血小板聚集和释放的目的。蔡民等[3」报道将氨基糖苷类药物加人血标本中,有利于防止血小板在EDTA中聚集。EDTA抗凝血中加人肝素或用枸橼酸盐抗凝可减少EDTA¨PTcP自勺发生。

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