缺血修饰白蛋白在下肢深静脉血栓治疗中的应用探讨

缺血修饰白蛋白(IMA)是近年来发现的一种较为理想的缺血标志物。大量研究证明，IMA可敏感的反应心肌缺血状况，并且在肺动脉栓塞、脑血管缺血病变、2型糖尿病等心肌以外器官缺血时也可以升高[1]，鉴于在组织缺血时也会导致缺血修饰白蛋白(IMA)增高特性，探讨血修饰白蛋白(IMA)水平在下肢深静脉血栓患者治疗中应用的意义。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我院2012年1月～2013年6月中存在不同程度下肢深静脉血栓患者26例，其中男16例，女10例;年龄74～96岁，平均(81.5±18.2)岁。纳入标准：患者经彩色超声及下肢深静脉造影证实有下肢DVT并经过正规溶栓或手术为主的综合治疗。以上研究对象均有心电图和心肌肌钙蛋白I(c-TnI)结果并提示没有心源性疾病。选择同期健康体检者10例作为对照组，其中，男5例，女5例;年龄56～72岁，平均(62.5±17.1)岁。三组在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组进行缺血修饰白蛋白和D-二聚体(DD)检测。对比两项结果数据进行分析。

1.2仪器与试剂：①仪器使用东芝TBA120全自动生化分析器;②缺血修饰白蛋白(IMA)检测试剂是绍兴圣康生物科技有限公司试剂盒，其方法是比色法。校准品是RANDOXCAL2350;③D-二聚体检测试剂盒仪器是挪威Axis-ShieldPoc AS，方法是干式免疫散射色谱法。

1.3检测方法：抽取所有研究对象前臂空腹清晨静脉血，分别将2 ml置于含有109 mmol/L枸橼酸钠抗凝试管中，2 ml置于干燥管中。严格按照生产商试剂盒以及仪器说明书的操作规程进行操作。ACB值间接表示IMA的水平，ACB值越小，说明白蛋白结合钴的能力越差，IMA水平越高，所以，只有低的ACB值才是异常的结果，正常参考值设定为>64.7 U/ml。D-二聚体正常临界值为0.3 mg/L。

1.4统计学方法：采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗组患者IMA水平在治疗前和治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组患者DD水平治疗前和治疗后跟对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组对象在IMA和DD水平均在正常值内。见表1。

3讨论

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液成分在深静脉系统血管腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。DVT多发生于下肢深静脉。目前，DVT检出率越来越高，已经成为周围血管疾病中的常见病、多发病。其中下肢远端的DVT如不采取相应的预防措施，可导致1%～5%的患者发生肺栓塞[2]。它形成的病因复杂，而公认的黄金诊断标准是下肢顺行性静脉造影，其为有创性方法，且本身也可以引起血栓形成，尚有一定危险性及并发症。不宜重复，对孕妇、有碘过敏者或者肾功能不全者不宜做此项检查。而超声检查无痛苦、无禁忌证、可重复检查，且操作简单、价格合理、图像直观、可床边操作，可发现引起下肢静脉血栓症状的其他原因，具有较高的准确性和可靠性，是目前诊断深静脉血栓及评价治疗及预后效果的首选方法[3-4]。临床怀疑下肢DVT的患者，依次采用超声、CTV、MRV、DSA及放射性核素检查可充分评价下肢DVT的特点，其中超声检查方法相对简便、无创，近端DVT的敏感度高达95.8%，但在远端DVT的诊断中敏感度较差仅为71%，而且其在盆腔和肿胀、肥胖患者中无法操作，CTV和MRV在一定程度上可以弥补其不足[5]。促进静脉血栓形成的主要因素包括静脉淤滞、血管损伤及血液高凝状态等。但是，在临床上往往是综合性的因素导致静脉血栓的形成。其中大约半数的首次发作DVT无明确的危险因素[6]。D-二聚体作为交联纤维蛋白水解后的特异性降解产物，反映了体内纤维蛋白溶解的亢进，其作为体内血栓形成的分子标记物已被广泛应用于血栓性疾病的诊断，最近的询证医学证据显示，D-二聚体定量检测结合患者的临床表现对于排除DVT具有较高的敏感性[7]。虽然D-二聚体是排除静脉血栓的有力工具，但是需要以验前概率(pretest probility，PTP)为前提，D-二聚体高于排除诊断的临界值而低于标称参考值往往令人困惑，但是，这种情况需要结合临床初诊时的验前概率，而不能单独由D-二聚体这一指标来下定结论。不应将cut.of值与参考区间混为一谈，cut-of值主要用于静脉血栓的阴性排除，强调的是阴性预期值，不适用作为参考区间。

D-二聚体升高并不具有特异性，年龄、疾病、怀孕、感染都会引起D-二聚体升高，所以连续监测比较有临床意义[8]。Philip S.Wells等[9]通过对40篇文献(共8 000例患者)的复习，得出深静脉血栓(DVT)诊断准确性的提高是依赖DD检测前的临床可能性评估。对于临床评估低度可能的DVT患者，DD检测结果为阴性，则无需超声就可以排除DVT诊断;对于临床评估高度可能的DVT患者，DD的检测结果不影响临床诊断。缺血修饰白蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)，又称钴结合蛋白(albumin cobalt binding，ACB)，是人血清白蛋白流经缺血组织产生的，是急性缺血事件早期诊断的一个非常有用的血清生物学指标。IMA主要是一项有效的心肌缺血标志物，可反映可逆性心肌缺血，目前广泛应用于临床研究及其他缺血诊断中。由于IMA不具有心肌特异性，因此，在非心源性缺血的情况下也可出现IMA升高，陈家强等[10]研究表明，白蛋白存在于人体各组织器官，心肌以外组织器官缺血是否导致IMA升高，尚不清楚。根据IMA的产生机制，推测心肌以外的组织器官急性缺血也可能导致血清IMA升高[11]。

本临床观察显示，28例确诊下肢静脉血栓患者在治疗前D-二聚体阳性率为78.5%，缺血修饰白蛋白阳性率为75.6%，经治疗临床症状改善后，D-二聚体下降水平不明显。张明等[12]报道，急性期DVT患者在溶栓治疗后的第2天DD明显升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示继发性纤溶亢进的存在，血栓迅速溶解;而当溶栓药物达到疗效时，大多数病例用药5 d后DD有下降趋势，但是，可能由于本组样本例数较少，而差异无统计学意义(P>0.05)。第10天DD明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。而缺血修饰白蛋白下降率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Paoliccbi A等[13]报道，IMA在心肌缺血发生后5～10 min迅速升高，缺血停止后仍能持续数小时。在临床症状有明显改善时，缺血修饰白蛋白下降比D-二聚体下降显著。在观察临床治疗效果时，缺血修饰白蛋白在治疗当中是一项较好指标。由于本研究时间较短，收集的样本量较小，有一定的局限性，需进一步的大样本研究。

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