经尿道气化电切高危泌尿外科手术疗效报告

经尿道气化电切高危泌尿外科手术疗效报告作者：刘建军, 凌传江, 牛刚, 杨宏刚,居热提·达吾提, 李勇    作者单位：1阿克苏地区第一人民医院泌尿外科, 新疆阿克苏843000;　2阿克苏地区柯坪县人民医院, 新疆柯坪843600    【关键词】  泌尿外科　　高危泌尿外科疾病的患者病情复杂，手术治疗危险性大。如何降低高危泌尿外科疾病患者经尿道气化电切术的风险性，仍是临床上需要进一步解决的问题。我院采用经尿道气化电切术治疗60岁以上伴有心、脑、肺、高血压、糖尿病的高危泌尿外科疾病患者86例，手术安全，效果满意，现报告如下。1资料与方法　　1.1临床资料　　本组86例患者，年龄60～86岁，平均73.8岁。病程1～7年。86例患者均伴1种或1种以上的内科疾病，其中高血压冠心病36例,心律失常35例,脑血管意外后遗症10例,肾功能异常9例,慢支肺气肿、肺心病、肺结核15例、糖尿病33例。按美国麻醉医师协会麻醉危险ASA分类为3～4级。有手术适应证的前列腺增生患者62例，所有患者均以尿潴留住院，术前均做B超检查测量，前列腺体积为36～75 cm3。入院后因尿潴留给予保留导尿解除梗阻改善肾功能。前列腺症状国际评分（IPSS）平均29分，泌尿症状困扰评分（BS）5.4分。经前列腺抗原（PSA）、游离前列腺抗原（FPSA）及膀胱镜检查，除外前列腺癌和神经源性膀胱。膀胱肿瘤患者10例，男性4例，女性6例，多发肿瘤2例，单发8例，所有肿瘤均有蒂，呈乳头状。膀胱颈梗阻患者14例，男性1例，女性13例，所有患者残余尿量均大于50 ml，反复出现尿潴留8例。　　1.2治疗方法　　全部患者术前均积极处理并存的内科疾患，由外科、内科及麻醉科共同制定个体诊疗计划，特别注意心肺功能的改善，在患者病情稳定、估计能耐受麻醉手术情况下行经尿道电切术。对原发性高血压患者术前应用卡托普利、心痛定降压，每日监测血压，尽量将血压控制在140/90 mmHg以下方可考虑手术。对冠心病患者积极改善心功能，尽量将射血分数提高至50％以上方可手术。对患有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺结核者，术前2周开始进行深吸气、深呼气锻炼，以改善肺功能，最大限度地减少术后肺部感染的发生率。对于因梗阻引起的肾功能不全者，需行尿液引流（导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘），待肾功能改善后方可手术。对于糖尿病患者，若自服降糖药血糖控制良好者，可择期手术;而血糖水平太高者，则需应用胰岛素，将空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下手术。采用硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位。在电视监视系统下直视插入电切镜。术中持续监测血压、呼吸、心电图、血氧饱和度，术前、术后行血电介质测定。前列腺增生患者按常规观察三角区及左右输尿管与增生腺体的关系，注意有无憩室、肿瘤、结石等病变，了解后尿道、精阜位置及前列腺增生形态。 采用气化切割,功率260～280 W，电凝50～60 W。回缩切割3～9点突入尿道前列腺增生腺体，接近外科包膜处。前列腺尖部以精阜为标志，作环行点状或片状气化，并逆行推进，将残存的悬垂组织彻底去除，形成一宽敞的前列腺腔隙。防止切穿前列腺包膜，尽量缩短手术，仅以完全解除梗阻为主，不强求前列腺全部切除。术中彻底止血，术毕反复冲洗膀胱内组织块及小血块，直至冲洗液转清。所有患者术后均保留F 22～24 三腔单囊导尿管，气囊注水30～50 ml，加强褥疮护理，以生理盐水常规持续膀胱冲洗,并行止血、抗感染治疗。膀胱肿瘤患者先从肿瘤部切除肿瘤，包括肿瘤基底组织2 cm的膀胱黏膜，深达肌层。常规行膀胱灌注化疗。膀胱颈梗阻患者，对后唇抬高增生，切除其后唇隆起部分，使膀胱颈部开口与膀胱三角区基本在同一水平。对膀胱颈部环形增生狭窄，作一环形气化电切，膀胱颈部及两侧深达脂肪层。2结果　　经尿道前列腺电汽化术（TUVP）手术时间20～50 min，平均42 min。切除腺体重量28～56 g，平均32.5 g。术中输血13例，输血量200～400 ml。术后膀胱冲洗2～3 d，尿管留置3～7 d。拔除尿管后临床症状均明显改善，16例患者有短时间终末血尿及尿痛。所有患者均未出现电切综合征（TURS）、继发出血等严重并发症。本组有急性附睾炎2例，暂时性尿失禁1例，均在术后1周恢复。无手术死亡。术后随访，前列腺症状国际评分（IPSS）平均8分，泌尿症状困扰评分（BS）平均1.5分。膀胱肿瘤患者手术时间12～36 min，平均22 min，无一例输血，本组1例患者发生闭孔神经反射，术后血钠、血钾无明显变化。随访结果表明，1例患者肿瘤复发，再次行膀胱肿瘤经尿道电切术。膀胱颈梗阻患者手术时间15～47 min，平均32 min，无一例输血，术后血钠、血钾无明显变化，无尿失禁病例，术后随访排尿畅，无残余尿。3讨论　　高危泌尿外科疾病的患者病情复杂，保守治疗效果差，多数患者需要手术治疗。患者常合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病，如围手术期得不到很好处理，可危及手术安全。故针对高危泌尿外科疾病的患者的伴发病多、并发症常见、死亡率高、手术风险大等特点，在手术前必须充分估计术中失血、麻醉刺激、各种应激反应等会加重并存疾病的情况，必须积极处理并发疾病，制定个体诊疗计划，纠正心、脑、肺、肾等重要脏器功能。经系统治疗后，对患者身体进行充分评估，如身体状况能够耐受麻醉、手术，才能进行经尿道气化切除术。经尿道气化手术治疗高危泌尿外科疾病的宗旨应为尽量解除膀胱出口的机械性梗阻。我国成人前列腺增长速度为0.5 g/年。从理论上讲若切除5 g前列腺组织，就意味着推迟１０年自然病程［1］。故对高危泌尿外科梗阻患者没有必要强求尽量将组织切净，否则会延长手术时间及包膜切穿的机会，加重电切综合征的发生机率，同时也可能进一步诱发高危人群并发症的发生。但不规则切除前列腺组织等也可能导致梗阻不能解除，需二次手术。故要求必须保持膀胱颈口和膀胱三角形成一平整的漏斗状通道，以达到解除膀胱出口机械性梗阻的目的。由于经尿道气化切除术选用的冲洗液是葡萄糖水或甘露醇，过长时间手术，冲洗液经手术创面吸收，引起血容量过多和血钠稀释，有2.7％的TURS的发生机率［2］。为此我们必须尽量采用铲状气化切割增生组织，节省手术止血时间，减少冲洗液的吸收量。采用通道式经尿道气化切除术，仅对影响排尿的中叶和尖叶进行切除,而对前列腺上半部不予切除（因此部电切操作困难、费时,易造成包膜穿孔和静脉丛出血的危险），以减少电切综合征的发生。另外，对于手术时间超过40 min的患者应该常规静脉给予速尿、地塞米松等，纠正水电解质紊乱，也有助于预防电切综合征的发生，确保手术安全。手术中若患者出现烦躁不安、神志不清、恶心、呕吐等症状时应高度怀疑TURS。继发于低钠血症的TURＳ的典型治疗方法是用高渗盐水，按经验可缓慢给予高渗盐水200～300 ml，以纠正相对低钠。但如患者心功能不太好，就有肺水肿的危险，应同时给予利尿剂。对于高危泌尿外科疾病患者，在行经尿道气化电切术后应密切观察病情变化，及时防止并发症。应实施心电监护、血糖及水、电解质监测，加强褥疮护理。持续低流量吸氧，保持膀胱冲洗液通畅，加强止血及抗感染治疗。糖尿病患者术后仍用胰岛素，能进食后服用双胍类药物控制血糖。血压升高者给予硝苯地平5～10 mg舌下含服，必要时可加用硝普钠，使血压接近正常。术后镇静、止痛，防止膀胱痉挛对高危患者十分重要，不仅可以减少耗氧量，减少术后继发出血，而且可避免因疼痛不适、睡眠差而引起心脏并发症。本组患者术后常规应用自控止痛泵镇痛，或用双氯芬酸钠栓剂直肠给药解痉止痛，效果良好，未发现不良反应。【参考文献】　［1］吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望［J］.中华泌尿外科杂志，1993，15：1214.　［2］叶敏，陈建华，孔良，等，经尿道前列腺电切术的并发症及其防治［J］.中华泌尿外科杂志，1997，18（6）：362.