组合型人工肾联合美多巴治疗血液透析患者不宁腿综合征的疗效观察
发表时间：2014-02-11 浏览次数：870次
不宁腿综合征是血液透析患者一种常见的神经系统疾病。其主要临床表现为经常出现下肢不适感而伴发腿部急促运动，静息时开始或加重，运动后缓解。我科尝试使用组合型人工肾以治疗血透并RLS，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：RLS的诊断采用国际不宁腿综合征研究小组的诊断标准[1]。排除标准：家族性RLS者，长期服用镇静安眠药物者、周围神经疾病者、脑卒中后遗症者，有认知障碍或精神疾病不能配合者。入组病例共28例，其中男16例，女12例，平均年龄52.7岁。其中慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病6例，高血压肾病4例，梗阻性肾病3例，多囊肾1例。根据随机均衡原则将入选病例分成两组，每组14例，两组患者性别、年龄、血压、血红蛋白浓度等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 治疗方法1.2.1 药物治疗：两组患者均常规使用左旋多巴治疗。药品采用上海罗氏制药公司生产的美多巴片，规格为250mg/片，每天口服62.5～125mg，睡前1小时口服。治疗1个月后停药。其余按慢性肾衰竭常规予降血压、纠正贫血、调节钙磷代谢紊乱等治疗，所用药物差异无统计学意义。1.2.2 肾替代治疗：对照组予常规血液透析治疗，3次/周，采用费森尤斯4008S透析机、费森尤斯F6透析器，膜面积1.4m2，血流量220ml/min，透析液流量500ml/min，碳酸氢盐透析，普通肝素抗凝。每次治疗时间为4小时。治疗组予每周2次HD，1次HD加HP治疗。HP灌流器选择珠海丽珠公司生产的一次性树脂血液灌流器HA130型，与透析器串联进行HD加HP2h，血流量为170ml/min，后除去灌流器行CHD治疗2h，血流量恢复220ml/min。疗程为3个月。1.3 观察指标：①RLS严重度评分：采用国际RLS研究组制定的检测RLS严重程度的调查问卷，其中包括10个问题。每个问题0～4分，总分40分;②睡眠质量评分：采用匹茨堡睡眠质量指数量表，由23个项目构成，可划分为7个因子，各因子累计得分系匹茨堡睡眠质量指数量表总分。将总分以4分、8分为界限将睡眠分为好、中、差3个级别进行分析。以上问卷调查采用统一问卷及统一指导语解释，让患者自行填写，个别不能填写者由患者回答，调查人员填写。③iPTH及β2 -MG。透析当天清晨空腹治疗前抽取静脉血，标本委托广州市达安基因公司检测。1.4 统计学处理：应用SPSS15.0对试验数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，设定检验水准为α<0.05。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后RLS评分及睡眠质量比较：经治疗后治疗组RLS评分及睡眠指数分值下降幅度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组RLS评分和睡眠评分仍较治疗前有显著改善。详见表1。2.2 两组患者治疗前后血中iPTH及β2 -MG浓度比较：经治疗后治疗组血iPTH及β2-MG浓度显著下降，差异有统计学意义。详见表2。2.3 不良反应：两组患者在服用左旋多巴治疗期间有3例患者出现了恶心、呕吐症状，对症处理后症状有所好转，停药后症状消失，其他正常。于血液净化治疗期间，治疗组发生低血压5例，对照组4例;治疗组发生牙龈、口腔出血或内瘘出血3例，对照组4例，予以压迫及药物治疗后均顺利止血;治疗组发生管路堵塞或透析器、灌流器堵塞2例，对照组1例。
3 讨论
不宁腿综合征的患病率在临床上已有越来越高的趋势，尤其在血液透析患者中发生率更高。目前有研究认为，尿毒症毒素，特别是中大分子毒素在患者体内积聚、中毒、多种营养物质可导致周围神经发生脱髓鞘病变，神经传导速度也减慢[2]。另有研究显示，随着血中PTH浓度的升高，运动神经传导速度也会减慢，提示PTH潴留可能与周围神经功能障碍有关[3]。左旋多巴是当前治疗原发性RLS的一线药物，其起效快，疗效可达70～80%。但其停药后容易出现反弹，且长期服用左旋多巴，使多巴胺受体的敏感性下降，药效降低，症状反而加重[4]。另外，左旋多巴在尿毒症继发的RLS中的应用仍有待考证。在本研究中，两组患者均予左旋多巴治疗1个月，治疗后RLS症状及睡眠障碍均得到了显著的改善，为左旋多巴在尿毒症继发RLS的应用提供了证据支持。然而，在停药后两组患者症状均出现不同程度的反跳，其中对照组反跳更为显著。同时，尽管本研究中仅予小剂量应用左旋多巴，仍有部分患者出现恶心、呕吐等不良反应，考虑可能与其代谢产物主要经肾脏排泄有关。以上缺点又使得左旋多巴在尿毒症继发RLS的长期应用受到限制。鉴于当前对尿毒症继发RLS发病机制的认识，本研究采用了组合型人工肾以清除可能导致RLS的中大分子毒素。已知PTH相对分子质量为9200，β2 -MG相对分子质量为11800，属于典型的中分子物质。在本研究中，对照组仅予常规血透，实验结果表明对照组治疗前后PTH及β2-MG两种物质浓度无显著下降。本研究中治疗组经组合型人工肾治疗后iPTH及β2-MG显著下降，RLS症状及睡眠障碍也得到有效缓解。而且与对照组相比，症状改善程度更高。在停用左旋多巴后，治疗组患者症状虽有轻微反弹，但疗效仍能得到有效维持，显示出组合型人工肾独立于药物以外的对继发性RLS治疗的有效性。另外，短期小剂量左旋多巴联合组合型人工肾的治疗方式不仅糅合了两者的优点，即既起效快又不易反跳、长期应用疗效确切，而且对各自的缺点又能有效纠正，减少服药可能造成的不良反应，提高了治疗的安全性，具有良好的协同互补的作用。综述所述，尿毒症继发RLS源自于肾衰竭条件下的各种代谢异常。治疗原发性RLS的一线药物在尿毒症继发RLS中的应用仍有待循证医学的支持。组合型人工肾能有效清除尿毒症患者体内的中大分子物质，有效改善RLS症状。目前针对RLS的多种治疗方式有各自的优势和不足，如何适当组合、扬长避短将是一个值得广大医务人员及研究者深入探讨的课题。
4 参考文献
[1] AllenRP，PicchiettiD，HeningWA，etal.Restlesslegssyn drome：diagnosticcriteria，specialconsiderations，andepidemiolo gy.SleepMed，2003，4(2)：101.
[2] 付海霞，安茂竹.血液透析合并不宁腿综合症的治疗进展[J].吉林医学，2008，29(9)：789.
[3] 李春玲，王丽华，郝丽荣.不宁腿综合征在血液透析患者中的研究进展[M].牡丹江医学院学报，2005，26(6)：53.
[4] 林晓东，赵 丽.不安腿综合征研究进展[J].河北医药，2011，33(2)：263.
[收稿日期：2013-10-21 编校：徐强]
