急性早幼粒细胞白血病170例长期生存分析

　　作者：李新,赵耀中,李增军,李云涛,李妍　　作者单位：中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院，天津 300020

　　【摘要】 本研究探讨影响急性早幼粒细胞白血病(APL)患者长期生存的预后因素。在回顾性分析了1990年1月至2004年12月本院170例APL患者的临床资料后，应用Log-Rank检验和Cox回归模型对170例患者的性别、年龄、初诊时白细胞(WBC)计数、血清乳酸脱氢酶水平、诱导缓解方案、获得缓解时间、缓解后治疗方案、PML/RARα阳性率进行单因素和多因素综合分析。结果表明：170例患者中位随访36个月(6-185个月)，5年预计总体生存率(OS)为(80.9±4.0)%，5年预计无复发生存率(RFS)为(71.0±4.0)%。23例患者于中位缓解后15个月(6-70个月)复发。单因素分析显示，初诊时WBC计数、诱导缓解方案、获得缓解时间、缓解后治疗方案、PML/RARα阳性率均为影响APL患者长期生存的主要因素;多因素分析显示，缓解后治疗方案是影响APL患者长期生存的重要的独立因素。结论：在APL患者获得完全缓解后，应用化疗+维甲酸+砷剂的缓解后治疗方案将显著延长患者的生存时间。

　　【关键词】 急性早幼粒细胞白血病

　　Long-Term Survival Analysis in 170 Cases of Acute Promyelocytic Leukemia　LI Xin，ZHAO Yao-Zhong，LI Zeng-Jun，LI Yun-Tao，LI Yan，WAN Chang-Chun，LI Qiao-Chuan，DENG Shu-Hui，YANG Ren-Chi，HAN Ming-Zhe，QIU Lu-Gui　Institute of Hematology，Hematological Hospital，Union Medical University of China，The Chinese Academy of Medical Sciences，Tianjin 300020，China

　　Abstract This study was aimed to investigate various factors influencing long-term survival in patients with acute promyelocytic leukemia. A single institutional retrospective study with long-term follow-up was perfomed to better define the prognostic factors and a rationale for the use of ATRA，chemotherapy，and As2O3 in the treatment of newly diagnosed APL patients. Newly diagnosed patients with APL entering complete remission (CR) were followed up for 6 to 185 months (n = 170) from January 1990 to December 2004. Univariate and multivariate analysis of 8 potential factors influencing survival and prognosis were carried out with Log-Rank and Cox regression method，including sex，age，initial WBC count，the level of lactic hydrogenase (LDH)，first induction regimen，time from induction therapy to CR，post-remission therapy，negative or positive rate of PML-RAR alpha and follow-up of reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR). The results showed that the estimated 5-year overall survival (OS) and relapse-free survival (RFS) were 80.9%±4.0% and 71.0%±4.0% respectively. The 23 patients relapsed at the median time of 15 months(6-70)after CR. Univariate analysis revealed that initial WBC count，first induction regimen，time from induction therapy to CR，type of post-remission therapy and persistent negative RT-PCR in remission were important prognostic factors for long-term survival. Multivariate study demonstrated that only type of post-remission therapy was associated with RFS and OS. It is concluded that the post-remission treatment combining ATRA，As2O3 and chemotherapy would significantly improve the long-term survival of APL patients entering CR1.

　　Key words Acute promyelocytic leukemia; long-term survival; prognostic factors

　　自应用全反式维甲酸(ATRA)及砷剂(As2O3)治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)以来，APL的疗效取得了突破性进展，患者的完全缓解率、长期生存率以及临床治愈率均明显高于以往的传统化疗，因此APL成为急性髓性白血病预后最好的一种亚型[1-3]。本研究回顾性分析了1990年1月至2004年12月在我院确诊并经诱导治疗获得完全缓解(CR1)，且长期随访的170例APL患者的临床资料，以探讨影响长期生存的相关因素。

　　病例和方法

　　病例资料

　　170例APL患者的诊断及疗效判定均符合《血液病诊断及疗效标准》[4]，其中男性105例，女性65例，中位年龄36岁(10-66岁)。170例患者初诊时中位白细胞(WBC)计数2.3(0.4-114.1)×109/L，其中132例WBC≤10×109/L，38例WBC>10×109/L。170例患者初诊时血清乳酸脱氢酶(LDH)水平为306.5(112-1 626)U/L，其中44例LDH在正常范围内，126例LDH高于正常范围上限。

　　治疗方法

　　诱导缓解治疗

　　170例患者根据所采用的诱导缓解方案的不同分为4组，分别为ATRA组(81例)，45 mg/(m2 •d)口服4-6周;As2O3组(37例)，10 mg/d静脉滴注4-6周;ATRA+As2O3组(30例);ATRA+化疗组(22例)，化疗方案采用经典DA或HA方案。170例患者获得CR的时间平均为41天(14-170天)，其中27例在30天内，124例在(30-60)天内，19例在60天以后。

　　缓解后治疗

　　170例患者中，有111例患者在获得CR1后接受缓解后治疗连续3个疗程以上。根据所采用的缓解后治疗方案的不同分为4组，分别为ATRA+As2O3+化疗的序贯治疗组(40例)，具体为CR后先给予化疗，间歇2-3周后，给予ATRA，再间歇2-3周后，给予As2O3。患者经适当休息后，开始下一轮次的序贯治疗;ATRA+化疗组(30例);As2O3+化疗组(26例)和单纯化疗组(15例)，即选用DA、HA或MA等方案序贯应用。持续完全缓解(CCR)达3年以上患者，可停止治疗。

　　PML/RARα融合基因检测

　　应用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测患者外周血或骨髓细胞中PML/RARα融合基因的表达变化。

　　随访

　　自患者获得CR1之日起进行随访。死亡病例随访至死亡日，存活病例随访至2005年9月。生存时间的计算：①总体生存时间指获得CR1之日至死亡或随访截至日的生存时间;②无复发生存时间指获得CR1之日至复发或随访截至日的生存时间。中位随访时间36个月(6-185个月)。

　　统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件。两组间均数的比较采用t检验。生存时间曲线的预计采用Kaplan-Meier法。对患者性别、年龄、初诊时WBC计数、血清LDH水平、诱导缓解方案、获得缓解时间、缓解后治疗方案、PML/RARα阳性率等的单因素分析采用Log-Rank检验，多因素分析采用Cox回归模型。

　　结 果

　　复发与总体生存

　　170例患者中位随访36个月(6-185个月)，有23例患者于CR1后15个月(6-70个月)复发。随访结束时，135例CR1，9例CR2，2例CR3，12例死于复发，12例死于其它非复发因素(如严重感染、脑出血、多器官功能障碍等)。5年预计总体生存率(OS)为(80.9±4.0)%(图1)，5年预计无复发生存率( RFS)为(71.0±4.0)%(图2)。长期生存达5年、10年以上的患者分别有36例和16例。

　　患者性别对长期生存的影响

　　170例患者中，男性105例，女性65例。两组的5年预计OS和RFS见表1。单因素分析显示两组间OS和RFS的差异均无显著性(P > 0.05)，表明性别对长期生存无明显影响。

　　初诊时患者年龄对长期生存的影响

　　170例患者中，≤15岁 13例，15-45岁 132例，≥45岁 25例。不同年龄组的5年预计OS和RFS见表1。单因素分析显示各组间OS和RFS的差异均无显著性(P>0.05)，表明年龄对长期生存无明显影响。

　　初诊时WBC计数对长期生存的影响

　　初诊时WBC≤10×109/L 132例，WBC>10×109/L 38例。两组的5年预计OS和RFS见表1。单因素分析显示两组间OS的差异无显著性(P>0.05)，而RFS的差异有显著性(P = 0.03)，表明初诊时WBC计数是影响患者长期无复发生存的因素，WBC>10×109/L患者的无复发生存率显著降低。

　　初诊时血清LDH水平对长期生存的影响

　　初诊时血清LDH正常 44例，LDH增高126例。两组的5年预计OS和RFS见表1。单因素分析显示各组间OS和RFS的差异均无显著性(P > 0.05)，表明血清LDH水平对长期生存无明显影响。

　　诱导缓解方案对长期生存的影响

　　4组接受不同诱导缓解方案的患者的5年预计OS和RFS见表2。单因素分析显示，ATRA+As2O3组患者的5年OS和RFS与ATRA组、As2O3组比较，差异均有显著性(P< 0.05);但与ATRA+化疗组比较，差异无显著性(P > 0.05)，这表明诱导缓解方案的不同将影响患者的长期生存。

　　获得缓解时间对长期生存的影响

　　170例患者按获得缓解时间的长短分组后，3组患者的5年预计OS和RFS见表2。单因素分析显示，在30天和30-60天内获得CR的患者，5年预计OS和RFS的差异无显著性(P> 0.05);但与60天以后获得CR的患者比较，差异具有显著性(P值分别为0.03，0.0049)。这表明在接受诱导缓解治疗时，短期内即获得缓解的患者将有较好的长期生存率。Table 1. OS and RFS for the APL patients at different age，sex，initial WBC count and LDH

　　(略)Table 2. OS and RFS for the APL patients at different induction regimen，time from induction to CR(略)

　　缓解后治疗对长期生存的影响

　　有111例患者在CR1后接受了连续3个疗程，≥6个月的规范化缓解后治疗。不同缓解后治疗方案组患者的5年预计OS和RFS见表3。比较各组间的差异显示，接受ATRA+As2O3+化疗序贯治疗的患者具有最好的总体生存率和无复发生存率，而接受单纯化疗作为缓解后治疗措施的患者5年OS和RFS明显降低(P < 0.05)。虽然ATRA+化疗组、As2O3+化疗组患者的5年OS和RFS较ATRA+As2O3+化疗组患者为低，但统计学差异无显著性(P > 0.05)。这表明APL患者CR1后的缓解后治疗是影响其长期生存的重要因素，ATRA+As2O3+化疗序贯治疗对APL患者获得长期生存最有利，而那些未接受系统缓解后治疗的患者长期生存堪忧。Table 3. OS and RFS for the APL patients in different type of post-remission therapy(略)

　　PML/RARα融合基因表达变化对长期生存的影响

　　128例患者初诊时RT-PCR检测PML/RARα融合基因为阳性。在随访及治疗过程中，105例患者有较为完整的PML/RARα融合基因动态监测结果，可分为以下两组：PML/RARα融合基因持续阳性或阳性/阴性交替出现，34例;PML/RARα融合基因由阳性转阴后持续阴性，71例。两组患者的5年预计OS和RFS见表4。单因素分析显示，PML/RARα融合基因由阳性转阴后持续阴性的患者具有较好的OS及RFS(P < 0.05)。Table 4. OS and RFS for the APL patients on different follow-up of RT-PCR for PML/RARα(略)

　　多因素Cox回归模型分析

　　将单因素分析有意义的5个观察指标(初诊时WBC计数、诱导缓解方案、获得缓解时间、缓解后治疗和PML/RARα融合基因表达变化)全部引入Cox回归模型进行分析，结果见表5和表6。分析显示，对于长期生存的影响、具有统计学意义的独立因素为缓解后治疗(P < 0.05)。Table 5. Cox regression analysis of risk factors for OS(略)Table 6. Cox regression analysis of risk factors for RFS(略)

　　讨论

　　目前在APL的诱导缓解治疗和缓解后治疗中，已较普遍应用了ATRA或As2O3，不仅患者的CR率明显提高，早期死亡率有效降低，而且长期生存率也得以增加。本研究170例初诊APL患者在获得完全缓解后，绝大部分患者采用了含ATRA或As2O3的缓解后治疗方案，经过随访分析5年预计OS为80.9%，5年预计RFS为71.0%。这一结果进一步证实了ATRA和As2O3在APL治疗中具有的独特优势。

　　为进一步明确影响APL患者CR后长期生存的因素，我们结合文献报道[2，5-7]的APL预后因素对170例APL CR1患者的长期随访资料进行了统计学分析。急性白血病的预后因素主要包括治疗前预后因素，如患者的性别、年龄、初诊时WBC计数、细胞遗传学特征等，和治疗相关的预后因素，如获得缓解所需时间、缓解后治疗等[8]。在本研究中尽管可以观察到女性患者、年轻患者的5年OS和RFS较高，但统计学分析显示性别、年龄并不是影响APL CR1患者长期生存的因素。

　　关于APL患者初诊时WBC计数与预后相关性的报道较多。Sanz等[9]和Fenaux等[10]认为，初诊时WBC >10×109/L的APL患者预后较差。

　　Tallman等[2]报道WBC >2×109/L是重要的预后因素。Hu等[11]把WBC >20×109/L作为预后不良的分界点。本研究显示：虽然在单因素分析时，初诊时WBC计数是APL重要的预后因素，WBC >10×109/L的患者的RFS较低;但多因素分析表明，初诊时WBC计数不是影响APL预后的独立的危险因素。之所以得出与文献不一致的结论，我们认为重要的原因在于各家的治疗方案存在差异，尤其是本研究中As2O3单独应用或与ATRA、化疗联合应用的方案有效改善了WBC >10×109/L的患者的预后。

　　李栋梁等[12]报道急性白血病(AL)化疗前血清LDH水平与完全缓解率、无病生存率及总生存期有关，可作为AL疗效及预后判断的一项参考指标。而本研究显示：血清LDH ≤220 U/L的APL患者的OS、RFS与LDH >220 U/L的患者比较，并无统计学差异。

　　对治疗相关的预后因素的单因素分析表明，诱导缓解方案、获得缓解所需时间均是影响APL患者长期生存的重要因素。但在多因素Cox回归模型分析中，它们对生存时间的影响却并不明显。而缓解后治疗是影响APL患者长期生存的独立的危险因素。在缓解后仅单独化疗的患者长期生存率最低;如在化疗基础上联合应用ATRA或As2O3，则可明显提高OS和RFS;接受ATRA+As2O3+化疗序贯治疗的患者长期生存率最高。已明确在APL缓解后单独应用ATRA或As2O3作为维持治疗，都面临复发率增加的风险[13]。本研究显示ATRA+As2O3+化疗序贯治疗方案优势明显，值得推广。ATRA和As2O3都是通过调节PML/RARα融合蛋白发挥作用，但两者具有各自独特的作用机制。如何在缓解后治疗中更加合理地序贯应用ATRA、As2O3、化疗以进一步提高疗效，仍需积累经验。

　　RT-PCR监测PML-RARα融合基因不仅具有诊断意义，而且可以预测APL患者的复发、判断治疗效果，对分子学复发的患者进行治疗与延迟到血液学复发才治疗的患者进行比较发现，前者具有较好的治疗效果[14，15]。本研究显示，在缓解后治疗过程中，PML/RARα融合基因转阴的患者较PML/RARα融合基因持续阳性或阳性/阴性交替出现的患者具有较好的RFS及OS。这一结果提示在获得血液学缓解后，继续给予有效的缓解后治疗以获得分子学缓解，将为APL的彻底治愈奠定基础。PML/RARα融合基因的动态监测是非常必要的。

　　【参考文献】

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　　10Fenaux P，Chevret S，Guerci A，et al. Long-term follow-up confirms the benefits of all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. European APL Group. Leukemia，2000; 14: 1371-1377

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　　12李栋梁，宣宝和，张静. 急性白血病血清乳酸脱氢酶测定及其预后意义的研究. 中国医师杂志，1999; 1: 9-10

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