急性白血病并血流感染危险因素及临床特点分析

　　作者：秦慧,宋万灯,武琳琳,缪华伟,程歆　　作者单位：安徽医科大学第一附属医院血液科

　　【摘要】 目的 研究急性白血病(AL)患者并发血流感染状况。方法 采用回顾性研究方法对AL并发血流感染的病例的临床资料进行统计分析。结果 AL合并血流感染的发生率为5.06% , 病死率为0.68%。老年组(≥60岁)和非老年组(<60岁)血流感染发生率分别为10.53%和4.14%(P< 0.01)。AL初发组、复发及未缓解组和缓解组血流感染的发生率分别为8.07%、6.81%和1.57%(P<0.01)。中性粒细胞缺乏组及中性粒细胞非缺乏组两组血流感染发生率分别为10.65%和0.88%(P<0.01) 。高肿瘤负荷组15.38%、低血红蛋白组6.79%、低白蛋白血症组16.52%均高于对比组(P<0.01)。经验性治疗正确与否的病死率分别为8.8%和28.7%(P< 0.01)。结论 AL合并血流感染发生率高。高龄、治疗前高肿瘤负荷、初治及复发状态、中性粒细胞缺乏、低血红蛋白及血清白蛋白血症等是血流感染的易感因素。

　　【关键词】 血流感染,AL,危险因素

　　[Abstract] Objective To study the state for acute leukemia with bloodstream Infection.Methods We studied retrospectively the clinical data of AL patients with bloodstream infection.Results The incidence rate of AL complicated with bloodstream infection in AL was 5.06% and the mortality rate was 0.68%. The incidence rate of bloodstream infection was 10.53% in the aged group (≥60 years) and 4.14%in non-aged group(<60 years)(P< 0.01). The 8.07% of inpatients with AL in first-therapy group complicated with bloodstream infection and 6.81% in relapse group and 1.57%in respond group(P<0.01).The inpatients with AL were dividied into two groups by neutropenia or non-neutropenia, The incidence rate of two groups were respectively 10.65% and 0.88%(P<0.01) .The incidence rate of bloodstream infection were respectively 15.38%in group with hign-loadde tumer and 6.79% in hypohemoglobinemia group and 16.52% in hypoalbuminemia group. The data was statisticaly significance compared with its matched group.respectively The mortality rate in bloodstream infection was related with selection of therapy. The mortality rate was 8.8% when right treatment was selected and 28.7% when wrong treatment was selected. Conclusion AL complicated with bloodstream infection has high incidence possible risk factors and adverse prognosis factors are eld, state in hign-loadde tumer, neutropenia, state in relapse or non-responded for tharapy, hypohemoglobinemia and hypoalbuminemia.

　　[Key words] Bloodstream infection;Acute leukemia;Risk factors

　　急性白血病(AL)不论是疾病本身的造血功能低下，还是针对肿瘤细胞的化疗所致的造血功能受抑，患者自身的机体免疫功能下降，容易诱发各种感染，尤其是血流感染，是AL发生死亡的主要原因之一。故对AL血流感染的特点进行分析，有助于临床对血流感染早期给予干预及控制，有效改善AL预后。本研究对2006年1月至2008年11月我科1185例次AL患者并发血流感染的60例的临床资料及血培养结果进行登记、归类、总结、分析，现将其临床特征、危险因素及病原菌株特点解析报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究资料 回顾性地搜集2006年1月至2008年11月我科AL住院病例，采用查阅病历的方法进行病例登记，包括年龄、疾病诊断、疾病状态、粒细胞缺乏否。对其中并发血培养阳性病例，跟踪记录血流感染时血红蛋白、白蛋白、球蛋白情况、血流感染病原菌类型、伴发感染部位、经验性选择的抗生素和病情转归等指标。每例血培养阳性病例均结合其病史、体格检查、治疗经过以及其他部位标本培养结果, 以排除污染所致假阳性。

　　1.2 诊断标准 血流感染的诊断依据中华人民共和国卫生部2001年11月颁发的《医院感染诊断标准(试行)》。临床诊断：体温>38℃或<36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：①有入侵门户或迁移病灶;②有全身中毒症状而无明显感染灶;③有皮疹或出血点、肝脾大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释;④收缩压<12.0kPa或较原收缩压下降>5.3kPa。病原学诊断(在临床诊断的基础上，符合下列条件之一)：①血培养分离出病原体。若为皮肤上的常见细菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需在不同时间采血有两次或多次培养阳性;②血液中检测到病原体的抗原物质。

　　1.3 方法 病例调查采用回顾性研究方法，对合并血流感染的临床资料进行归类、总结、分析，两组间率的比较采用χ2检验，P <0.05为差别有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 血流感染发生率与病死率 2006年1月至2008年11月我血液科共收治AL1185例次。其间共搜集到血培养132份阳性，排除污染标本12份后, 最终阳性120份, 来自106例次患者, 其中AL60例次。男34例,女26例;年龄分布于17岁～80岁，≥60岁8/60例，死亡8例。AL血流感染发生率5.06%(60/1185)，病死率0.68%(8/1185)。

　　2.2 疾病特征与血流感染 分析疾病类型、疾病状态、年龄及白细胞总数与血流感染发生的相关性，见表1。　表1 疾病状态对血流感染发生的影响

　　2.3 血流感染与免疫营养因素 按粒细胞是否缺乏、血红蛋白是否小于80 g/L，血清白蛋白是否小于30 g/L，球蛋白是否低于30 g/L分别划分，进行分组比较统计血流感染的发生率，筛选危险相关因素，见表2。表2 免疫营养因素对血流感染发生的影响

　　2.4 血流感染与临床表现、伴发感染灶 全数病例血流感染临床表现以发热为主：低热(37.3℃-38℃)占3/60例;中热(38.1℃-39℃)占10/60例;高热(39.1℃-40℃)占35/60例;超高热(>40℃)占12/60例。以体温上升为单一表现、无其他局部感染病灶表现的有27/60例，伴发其他病灶感染的部位分布及构成比见表3。

　　表3 血流感染伴发病灶构成比

　　临床表现例数构成比(%)无伴发局部感染病灶2745上呼吸道及肺部感染2237肠道感染46.7肛周感染23.3皮肤感染23.3口腔感染11.7泌尿道23.3

　　2.5 转归及其影响因素 血流感染控制好转病例36/60例，好转率60%;死亡病例8/60例，病死率13.30%;控制不佳放弃治疗的有16例，占36.66%。60例患者在血培养结果回报前均已行经验性抗菌治疗。根据血培养及药物敏感试验将初始治疗分为正确组和不正确组， 正确组继续原治疗或选择更为敏感的药物,不正确组及时换用敏感的药物，两组间病死率差别未见统计学意义，同样结果出现在不同年龄组的比较。见表4。表4 初始抗菌药物的选择及年龄对血流感染病死率的影响

　　3 讨论

　　AL者是医院感染的高危人群，血流感染的发生更是严重威胁病员生命，是其主要死亡原因之一[2]。掌握AL血流感染发生的规律，个体化进行治疗，有效控制血流感染，以提高AL的生存率。

　　本研究分析了我院血液科1185例次AL病例，其中60例次血培养阳性病例。AL血流感染发生率则高达5.06%，这与其他文献[3]相似。

　　从疾病特征分析知：疾病亚型与血流感染无关。AML与ALL的血流感染发生率比较无统计学差异(P>0.05)，同相关报道[4]一致。疾病的状态是血流感染发生的相关因素。本分析显示初治患者、未缓解及复发患者及完全缓解、巩固治疗患者血流感染的发生率分别为8.07%、6.81%和1.57%。与其他报道类同[5]。初治和复发患者的血流感染率明显高于完全缓解患者。高白细胞血症是AL出现血流感染的影响因素。WBC≥100×109/L的患者群血流感染的发生率明显高于WBC<100×109 /L的患者群，而后者又高于WBC<10×109/L患者群。既往文献鲜有此报道。推测因肿瘤负荷高，正常造血受抑明显，化疗后骨髓抑制期延长相关。年龄是AL患者预后的不良因素之一, 也是AL合并血流感染的高危因素之一, 老年组血流感染的发生率显著高于非老年组[6,7]。 其原因可能与老年人机体免疫力低、骨髓造血恢复慢、原有的心肺疾病等因素有关。

　　从患者免疫营养因素分析知：血流感染的发生与粒细胞缺乏有高度相关性[8]。有研究[9,10]揭示粒细胞缺乏程度、低粒细胞持续时间是白血病患者感染的独立危险因素。文献显示粒细胞缺乏时发生血流感染的概率为20%[11]。本研究中粒细胞缺乏组血流感染发生率达10.65%，明显高于非粒细胞缺乏组，支持前述观点。血红蛋白低下也是影响血流感染的因素之一，姜亚绒[12]分析457例AL患者显示Hb水平低,AL患者的医院感染发生机率高。我们将患者按Hb< 80 g/L和≥80 g/L分为两组，结果呈现前组血流感染高发。血清白蛋白水平、血清球蛋白水平与血流感染的发生也有很大关系, 低白蛋白血症更容易并发血流感染, 王欢[13]等人发现血清清蛋白水平< 35 g/L血流感染发生率高。我们的资料显示血清白蛋白水平< 30 g/L和≥30 g/L两组的血流感染发生率有显著差异;而血清球蛋白水平的差异未显示出对血流感染的影响。

　　本资料显示血流感染近半患者(45%)无明确感染部位，伴发局部明确感染灶的以呼吸道、肠道、肛周多见。研究[3]发现40.15%血液感染者伴发其他部位感染。有分析[14]显示血流感染病例常见的伴发感染灶依次如下：肺部、肠道、肛周、皮肤、口腔及泌尿道，与我结果相同。因此，一旦出现血流感染，临床上必须注重上述部位的病灶搜索。

　　血流感染控制好转率60%，近半数因控制不佳或死亡或放弃治疗。我们资料显示控制不佳的影响因素有：年龄、初始经验治疗不正确。任金海[15]等分析提示高龄组病死率31.0%，低龄组病死率3.9%，与本分析结果一致。这可能由于老年人机体各脏器功能较差，且常伴慢性基础疾病，一旦感染容易发展为多器官功能衰竭。根据血培养及药物敏感试验将初始治疗分为正确组和不正确组, 正确组继续原治疗或选择更为敏感的药物,不正确组及时换用敏感的药物,两组患者的病死率间差别有统计学意义(P<0.01)。王欢[13]等人报道与我相似。因此血流感染一旦发生，经验性选择正确的抗生素，早期控制感染能明显改善疾病预后。

　　综上述：充分认识AL发生血流感染的相关危险因素：高龄、治疗前肿瘤负荷高、初治及复发状态、中性粒细胞缺乏、低血红蛋白及血清白蛋白血症等是血流感染的易感因素。根据个体差异选择合适的化疗方案, 加强支持治疗, 合理使用G - CSF促粒系恢复。一旦发生血流感染，根据感染特性及病原药敏分布特点，初始经验性正确选择抗生素覆盖所有可能的病原菌，及早控制血流感染，以利在提高化疗缓解率的同时尽量降低感染病死率, 以延长AL患者的生存期。

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