全脾栓塞术治疗特发性血小板减少性紫癜

　　作者：赵传林,刘琛志,邵彪,于震,宋善军　　作者单位：山东聊城，聊城市人民医院介入科

　　【摘要】目的探讨全脾栓塞术治疗特发性血小板减少性紫癜(ITP)的安全性和有效性。方法对2003—2009年内科治疗无效的46例ITP进行脾动脉完全性栓塞，观察随访1～6年。结果 栓塞术后血小板1周内恢复正常者41例，占89.13%。近期复发8例，其中1例行二次栓塞，随访4年未再复发。1年显效33例，良效3例，无效10例，总有效率78.26%。随访最长达77个月者，一直未复发。无一例发生脾脓肿、脾破裂及重度感染等严重并发症。结论 全脾栓塞术治疗ITP并发症少、复发率低，是一种安全有效的方法。

　　【关键词】 全脾栓塞术,特发性血小板减少性紫癜

　　[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of total splenic embolization in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP).Methods 46 cases with ITP treated by total splenic embolization during 2003—2009 were followed-up.Results Their platelet level recovered to normal during a week after embolization in 41 cases (89.13%). In short time, there were 8 cases recurrence, in which one case reembolism and then never recurrence in the following 4 years. In one year, 33 were excellent cases, 3 good effect ones and invalid cases, the effective rate is 78.26%. The longest followed-up has no recurrence within 77 months. No splenic abscess, splenic rupture,serious infection and other complications occurred.Conclusions With less complication and low recurrence, the total splenic embolism therpy is a safe and effective method to ITP.

　　[Key words] total splenic embolization;idiopathic thrombocytopenic purpura

　　全脾栓塞术，又称“脾动脉末梢栓塞术”，文献记载[1]主要用于脾脏肿瘤的术前栓塞或姑息性栓塞治疗。我院自2003年11月开始，将这一技术作为外科脾切除手术的替代方法，用于治疗糖皮质激素治疗无效或失败的特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)，收到满意效果。现将资料完整的46例患者予以总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组46例患者，男30例，女16例;年龄14～61岁，平均28岁。所有患者均有反复发作的皮肤紫癜，其中29例有齿龈、口腔黏膜出血，5例月经过多，1例血尿。术前血小板计数(0～30)×109/L，中位数12×109/L，其中血小板为“0”有4例，占8.7%。本组诊断符合张之南主编[2]《血液病诊断及疗效标准》一书中的ITP的诊断标准，并满足以下条件：(1)病史超过1年，泼尼松无效或依赖;(2)拒绝切脾或有手术禁忌证;(3)超声检查提示脾厚不超过4cm;(4)无严重凝血障碍;(5)无严重心、肝、肾功能异常。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 所有患者术前均进行血常规、出凝血机制、肝肾功能和心电图检查，术前一天开始应用广谱抗生素，术前0.5h肌注度冷丁50mg，非那根25mg。

　　1.2.2 栓塞方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，行脾动脉DSA造影检查，了解脾动脉形态、走行和分支情况，有无脾极动脉，并观察脾脏大小等，随后将导管进一步插入脾动脉远端，尽量越过胰腺动脉分支。插管满意后，将明胶海绵剪至约2mm×2mm×2mm大小，加庆大霉素16万单位及非离子对比剂10ml制成混悬液，于透视监视下经导管缓慢推注进行栓塞，见血流近乎停止时造影复查，观察有无脾实质显影，若有则追加栓塞，直至栓塞完全。如栓塞前造影发现存在脾极动脉，则需在脾动脉远端栓塞满意后，撤导管至脾极动脉开口处对该血管进行超选择性插管，另行栓塞。

　　1.2.3 术后处理 穿刺部位加压包扎处理，术后24h卧床，穿刺侧下肢12h禁屈曲。术后4h内观察病人呼吸、脉搏、血压、穿刺部位有无出血、足背动脉有无搏动。密切观察病人反应，如出现发热、疼痛、恶心、呕吐等，及时对症处理。继续应用抗生素5～7天预防感染。术后血小板计数正常后激素逐渐减量。

　　1.2.4 疗效评定 所有病例均至少随访1年。根据疗效标准，评定为显效、良效、进步和无效。(1)显效：出血症状消失，血小板数恢复正常，持续3个月以上。维持2年以上无复发者为基本痊愈。(2)良效：基本无出血症状，血小板数超过50×109/L或较原水平升高30×109/L以上，持续2个月以上。(3)进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上。(4)无效：临床症状无改善，血小板计数无上升。

　　2 结果

　　2.1 近期观察结果 本组46例ITP患者行全脾栓塞术，技术成功率100%。术后1周，41例血小板数恢复正常水平(占89.13%)，2例血小板数超过50×109/L，3例无效，总有效率93.48%。术后1～2个月随访，8例复发(复发率17.39%)，血小板下降至术前水平，其中1例行二次介入治疗，术中发现有个别脾动脉分支再通及少量脾实质显影，遂予完全栓塞，以后随访4年未见复发;另7例拒绝二次栓塞。

　　2.2 中远期随访结果 本组46例1年随访，显效33例，良效3例，无效10例(包括复发而未二次栓塞者7例)，总有效率78.26%。1例术后血小板计数一直维持在400×109/L左右，2年后降至90×109/L，短期应用激素后，又回升至200×109/L。目前，术后超过5年者12例，其中3例已失访，1例无效，2例早期复发，另6例一直未复发。随访最长者77个月，血小板仍保持在正常水平。

　　2.3 不良反应和并发症 术后患者均出现左上腹疼痛不适、发热，给以对症处理，持续1周左右缓解。39例术中接近栓塞结束时即开始疼痛，其中9例疼痛难忍。1例栓塞术后20天，因左上腹部撑胀感行CT检查，发现脾组织液化坏死形成巨大假性脾囊肿，行经皮穿刺引流7天治愈。无一例发生脾脓肿、脾破裂及重度感染等严重并发症。

　　3 讨论

　　3.1 全脾栓塞术治疗ITP的临床意义 ITP是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。该病首选糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，对部分药物治疗无效或失败的病人行脾切除术，常可收到良好效果，但围手术期需要特殊处理，特别是术前使用大剂量激素、丙种球蛋白或血小板输注，且手术创伤较大，术后并发症多，多数患者难以接受。随着介入医学的发展，部分性脾栓塞术治疗ITP已广泛应用于临床，然其较高的复发率，也明显影响了这一技术的临床效果。起初的2例病人均采用部分性脾栓塞术，首例脾栓塞术后血小板计数升至正常水平，1个月复查血小板又下降至术前水平，行二次栓塞后再次取得短期疗效，而随后的1月内又见复发，遂行外科脾切除术，随访11年未见复发;另1例栓塞术后，同样取得短期疗效，也于1个月内复发。本组46例中8例复发，其中1例脾动脉造影发现少量脾动脉分支再通，可见片状脾实质染色，再次充分栓塞治疗，随访4年未再复发。由此笔者得到启示，脾栓塞术后正常脾组织的残存，有可能是ITP介入治疗术后不能取得长期疗效的原因。全脾栓塞术可使脾脏全部梗死，有望替代外科脾切除术，以控制病情复发，争取获得较好的长期疗效，并最大限度降低医源性创伤。

　　3.2 ITP行全脾栓塞术的可行性及有效性 ITP是一种自身免疫性疾病，与自身产生抗血小板抗体密切相关。脾脏不仅是血小板清除的重要器官，也是抗血小板抗体产生的主要部位。因此，从理论上讲，全脾栓塞术与脾切除术一样，均可去除脾脏功能，进而有效保护血小板不被清除和破坏。较早期的文献记载[1]，脾动脉末梢分支全部栓塞，可导致全脾梗死，有较高的严重并发症发生率，如脾脓肿、败血症、严重的支气管肺炎、脾静脉栓塞等，只是偶用于脾肿瘤的术前栓塞或姑息性栓塞。有鉴于此，国内一直未发现有关全脾栓塞术的报道。然而，翻阅目前各种资料显示，脾栓塞术后并发症的发生率和严重程度并不完全取决于脾栓塞的百分比，而在于脾梗死的绝对量。对于门脉高压所致的轻中度脾肿大，目前广泛认为，使用脾动脉主干漂流栓塞法，栓塞体积达60%～70%是安全有效的选择。而对于巨脾患者，若以同样比率进行栓塞，脾梗塞范围较大，易产生大的液化坏死区、脾脓肿等并发症，因而提倡分次栓塞，每次栓塞程度宜在40%左右。但轻中度肿大的脾脏约为正常脾脏大小的2～3倍，巨脾则在3倍以上，若按以上比例进行栓塞，其坏死量大约仅相当于1个正常大小甚至稍大一点的脾脏体积。换言之，使等于或稍大于正常脾脏大小的脾组织发生梗塞是安全的。因此可以推测，若脾脏大小在正常范围或轻微肿大进行全部栓塞是可行的。以往记载严重并发症的高发生率，与栓塞脾脏体积过大导致脾组织坏死量过多密切相关，也可能与消毒不严、无菌操作不规范和没有应用有效抗菌药物有关。绝大多数ITP患者的脾脏大小正常，仅有10%～20%患者有轻度脾肿大，这就为全脾栓塞技术创造了有利条件。本组选取的46例患者，超声检查脾脏厚度42例不超过3.7cm，其余4例均不超过4cm，全脾栓塞术术后仅1例53岁男性患者发生了假性脾囊肿，经皮穿刺引流1周治愈。无一例出现其他严重并发症。本组起初的9例患者，在栓塞术接近结束时即开始出现左上腹疼痛难忍，肌注强痛定或度冷丁等药物效果不佳，给以654-2可部分缓解。笔者认为，全脾栓塞引起的严重疼痛可能与大量栓塞颗粒挤满脾动脉及其分支、继发血栓形成并刺激血管壁诱发血管痉挛等有关。之后，术前0.5h试用度冷丁和非那根各1支肌注，病人术中表现平稳，未再出现严重腹痛。本组全脾栓塞术后1年总有效率78.26%，与文献报道脾切除术后疗效基本一致[3，4]，相对于部分性脾栓塞术则有复发率低、中远期疗效巩固的特点，但全脾栓塞术远比脾外科手术创伤轻微、安全系数大，是内科治疗无效ITP更佳的选择。全脾栓塞术治疗无效和复发的原因，同样可能与ITP特殊病理亚型、多处血小板破坏的场所(如脾、肝或肝脾)和存在副脾等有关[4，5]。本组8例复发，其中1例造影发现少量脾动脉分支供血，由此表明，栓塞不完全或血管短期再通也是治疗后复发的重要原因之一，有必要行二次造影并再次栓塞治疗。

　　3.3 ITP行全脾栓塞术的技术要点 根据46例ITP治疗经验并复习文献，笔者认为，把握必要的技术要点，有利于提高全脾栓塞术的治疗效果、降低复发率、减轻病人治疗痛苦和减少甚至避免严重并发症的发生：(1)严格把握适应证，对于脾脏体积过大、存在明显凝血障碍和患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者，应持十分慎重的态度。(2)术前提前并足量应用广谱抗生素，术中明胶海绵颗粒混合庆大霉素以及严格消毒和无菌操作，均为预防感染并发症的有力措施。(3)有效控制疼痛，既减轻病人痛苦，又防止横膈受压，使肺通气良好，可防止肺炎和肺不张的发生。栓塞前0.5h肌注度冷丁50mg，非那根25mg，止痛效果良好。(4)栓塞剂中混合对比剂，透视监视下缓慢脉冲式注入，尤其脾动脉血流接近停止时，推注更应轻缓，严禁推注用力过猛，以防栓塞剂返流造成异位栓塞。(5)选用海绵颗粒大小以2mm×2mm×2mm为宜，过细容易栓塞胰尾动脉，引发急性胰腺炎。(6)将导管选择性插至胰腺动脉发出部位以远进行栓塞，以尽量避免栓塞这些血管。而对脾极动脉则应超选择插管，另行栓塞，防止遗漏。(7)对于治疗后近期复发者，可行脾脏彩色多普勒检查，若发现脾脏内存在血流信号，应怀疑栓塞不完全或血管短期再通，可行二次栓塞。

　　总之，全脾栓塞术治疗ITP安全有效、创伤轻微、复发率低、并发症少，是一较为理想的治疗方法，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1 贺能树，吴恩惠.中华影像医学(介入放射学卷).北京：人民卫生出版社，2005：432-446.

　　2 张之南.血液病诊断及疗效标准，第2版.北京：科学出版社，1998：279-282.

　　3 张维康，柴新群，张纯.脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜69例体会.腹部外科，2008，21(4)：227-228.

　　4 俞建平，高松.脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜.中国临床医学，2005，12(3)：456-457.

　　5 韦军民.副脾的诊断处理及相关问题.中国医刊，2006，41(11)：11-12.