腹腔镜治疗特发性血小板减少性紫癜中转开腹原因分析

　　作者：李炳才,张炳远,孙传东　　作者单位：青岛大学医学院附属医院，山东 青岛，266003

　　【摘要】目的探讨腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)治疗特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)的中转开腹原因。方法：回顾分析我院15例ITP患者行LS的临床资料，并结合5篇文献进行分析。结果：153例均行LS,11例中转开腹，6例为术中血管损伤，3例为创面出血，2例系脾动脉栓塞术后腹腔粘连。结论：术中血管损伤、创面出血为中转开腹手术的主要原因，脾动脉栓塞术后腹腔粘连者行LS亦不易成功。

　　【关键词】 脾切除术,紫癜,血小板减少性，特发性;腹腔镜术

　　【Abstract】 ObjectiveTo study the causes of conversions to laparotomy in laparoscopic splenectomy (LS) to treat the idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP).MethodsClinical data of 15 cases of ITP underwent LS and related literature were analyzed retrospectively.ResultsEleven among 153 cases were converted to open procedure.The reason converced to traditional surgery was intraoperative bleeding in 9 cases and adhesion after splenic artery embolization in 2 cases.ConclusionsIntraoperative bleeding is the main cause of conversions to laparotomy.LS can' t be preformed easily because of adhesion after splenic artery embolization.

　　【Key words】 Splenectomy;Purpura,thrombocytopenic,idiopathic;Laparoscopy

　　特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是自身免疫性疾病。脾切除即是去除破坏血小板和抗血小板抗体产生的主要部位,远期疗效好。自1992 年Carroll 首次报告腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS) 以来, LS已逐渐被外科医师用来治疗各种需行脾切除术的疾病[17]。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 我院病例 1998年5月～2006年5月我院行LS治疗ITP患者15例,中转开腹2例。例1：男，57岁，术前3个月曾行脾动脉栓塞术，术前血小板计数为28×109 L，放置Trocar成功后发现左上腹网膜紧密包裹，与腹壁、周围脏器粘连，脾游离困难，为防周围脏器损伤，中转开腹，术后病理示脾组织结构大部正常。例2：女，38岁，术前血小板计数为23×109 L，术中损伤脾动脉分支，出血较多，视野模糊，中转开腹。

　　1.1.2 国内文献 通过检索中国医学文献全文数据库(1990～2007年),共检索到相关文献5篇[15],共实施LS 138例,中转开腹9例。

　　1.2 统计学处理 用SPSS 12.0软件包对各组数据进行相加,中转开腹原因组间比较用χ2检验。

　　2 结 果

　　总手术例数为153例,中转开腹11例(7.1%)。 其中血管损伤6例,创面渗血3例,脾动脉栓塞术后2例。血管损伤组中转开腹率明显高于创面渗血组和脾动脉栓塞组(P<0.05)。而创面渗血组、脾动脉栓塞组比较无统计学差异。

　　3 讨 论

　　ITP传统的治疗方法是使用皮质激素及免疫抑制剂，在药物治疗无效时考虑行开腹脾切除术。脾切除术使外周血血小板计数升高,是治疗ITP 的有效方法。对难治性ITP脾切除后约有80%患者获得满意效果，出血迅速停止，血小板计数在几天内即迅速上升，可用于治疗大多数脾脏疾病。LS的手术适应证大致与开腹脾切除术相同，包括需行脾切除治疗的血液病患者，原发性血小板减少性紫癜患者。一般来说，LS要求脾脏长径≤15cm，脾脏过大,会增加手术操作难度[1，2]。

　　本研究显示，术中血管损伤出血、创面渗血是手术中转开腹的主要原因，术中均会导致视野模糊，ITP患者由于血小板较低，凝血功能较差，其创面可能会渗血，所以术前需改善凝血机制、提升血小板计数。术前血小板计数为(20～50)×109 L的患者，术前1d及手术开始前输注30U血小板悬浮液;术前血小板计数20×109 L 者，须用大剂量丙种球蛋白或联合应用甲基泼尼松龙冲击治疗5d,结合每天输注15～30U血小板悬浮液，将血小板计数提升至(30～50)×109 L以上，保证安全施术。

　　本研究分析国内资料显示，脾动静脉、脾周韧带内血管都可能会受损发生不易控制的出血，LS 需要手术医师具备熟练的腹腔镜手术技术,动作应尽可能轻柔, 脾动静脉、分离脾周韧带时勿过分紧贴脾脏,以免撕裂脾包膜导致渗血不止。分离脾结肠韧带时,应当小心靠近脾脏分离,仔细分辨胰腺组织,避免损伤胰尾。脾膈韧带较为致密者，可先切割脾蒂再处理余下的脾膈韧带，不要强求先完全离断,否则容易撕裂脾包膜甚至导致脾脏实质破裂出血[3，4]。

　　LS术中转开腹的另一重要原因是脾动脉栓塞治疗后的脾动脉栓塞,即在X线透视指引下,通过动脉插管将人工栓子(如明胶海绵等)注入脾动脉分支,造成脾部分梗死,实际上是一种内科部分脾切除术。脾动脉栓塞治疗慢性难治性ITP的机制是：脾动脉栓塞后脾脏液化、坏死、萎缩,大部分脾实质功能丧失,脾脏产生的血小板抗体、巨噬细胞、补体减少,使血小板与其结合的几率减少,同时脾动脉部分栓塞使脾脏血流量减少,减少了血小板在脾脏内的滞留,使血小板破坏部位、破坏量减少。血小板抗体减少与血小板减少性紫癜的治疗效果呈正相关[5]。Totte等[6]认为，脾动脉栓塞可提高LS 术前血小板计数,减少术中出血,可作为LS 的一种术前准备。但ITP患者脾脏基本正常或轻度增大,脾动脉栓塞后易引起脾脏周围炎、脾周围严重粘连,出现左季肋区严重的疼痛,增加患者痛苦、手术难度和出血量,易误伤周围脏器。术前是否行脾动脉栓塞观点尚不一致。卢武胜等[7]认为，脾动脉栓塞的并发症主要有发热、胸腹痛、腹水、脾脓肿等, 腹痛多较重并影响呼吸, 左侧胸水和腹水均较明显,可能与脾梗死后引起左上腹局限性非细菌性腹膜炎有关。

　　【参考文献】

　　[1] 陈学敏，孙冬林.腹腔镜脾切除对难治性ITP治疗的应用价值[J].中国普通外科杂志,2006,15(8)569571.

　　[2] 陈荣桓，甄作均，郭健童.腹腔镜下脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜的临床研究[J].岭南现代临床外科，2007,7(2)106107.

　　[3] 彭和平，李永国，邵子力，等.腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜临床应用研究[J].血栓与止血学,2005,11(3)125127.

　　[4] 傅永清，周剑,裘华森，等.腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(3) 215217.

　　[5] 郑朝旭,吴志棉,陈国泰,等.腹腔镜脾切除术治疗难治性特发性血小板减少性紫癜[J].中国微创外科杂志,2005,5(1) 5253.

　　[6] Totte E,Van Hee R,Kloeck I,et al.Laparoscopic splenectomy after arterial embolisation[J].Hepatogastroenterology,1998,45(21)773776.

　　[7] 卢武胜，贺庆，郑志勇，等.脾动脉栓塞与脾切除的对比分析[J].介入放射学杂志，2006，15(7)：399401.