术后早期高粘滞血症防治研究进展

　　作者：白毅平,唐显玲　　作者单位：泸州医学院附属医院麻醉科，泸州 646000

　　【摘要】血栓栓塞是一种发生率和死亡率均很高的疾病，动脉附壁血栓形成脱落是造成远端微小动脉栓塞的重要原因，深静脉形成及脱落血栓是造成静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的重要因素，无论是动脉还是静脉血栓形成与血液的高凝状态及明确的血液流变性改变密切相关[1]。围术期特别是术后早期，更易出现微动脉栓塞和深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)[2]。现将血液高粘滞状态术后早期防治进展综述如下。

　　【关键词】 术后,高粘滞血症,防治

　　高粘滞血症是由一种或几种血液粘滞因子异常增高所造成的以血液流变学异常为特点的临床综合征，主要表现为血液粘滞度增高，红细胞聚集性增强和红细胞变形能力下降，而血液粘滞度增高、红细胞聚集性增强和变形能力下降是引起术后早期血栓形成的重要因素[2]。

　　1术后高粘滞血症的流行病学

　　动脉血栓多来自左心房的血栓和瓣膜赘生物，少数来自动脉粥样硬化和动脉瘤的附壁血栓，血栓脱落易造成心、脑、肾动脉栓塞。文献报道[3]心肌缺血患者围术期心肌梗死(MI)发生率是5.6%,死亡率为1.7%。另外，冠脉旁路移植术(CABG)围术期，MI的发生率可上升到25%，且发生早，多在动脉闭塞解除后16h内出现[4]。美国的McKhann等[5]研究，CABG术后脑梗死的发生率是2.7%，死亡率22%。围术期血液动力学和血液流变学变化明显，特别是术后早期可能促使动脉血栓形成或使已形成的血栓脱落发生栓塞[3]。我国文献报道[2]术后早期DVT的形成多为手术后3-5天内，VTE特别是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的高峰时段为手术后1周内。DVT主要发生在下肢及盆腔。髋部术后DVT的发生率高达45%～70%，其中3.6%～12.9%可引起PE，大而广泛的PE可迅速致死，股骨颈骨折50%，经腹前列腺摘除术约22%～51%;胸科手术26%～65%，妇科手术是7%～45%;产科术后也较高约22%(自然分娩产妇发生率为7.3 %)[3]。各报道都说明术后早期是DVT高危阶段，并且术后死亡的2%～20%与PE有关[3]。大量观察证实：年龄越大，手术、全麻时间越长，术后高粘滞血症越明显，若有DVT、癌症或高凝病史，VTE危险性尤其高[6] 。

　　2高粘滞血症的分类

　　高粘滞血症作为伴随很多疾病的临床综合症，根据引发高粘滞综合征的血液粘度增高的主要流变因素不同，分为血细胞聚集增高型、血浆粘度增高型、血细胞压积增高型、红细胞刚性增强型，其中术后常见的类型是血细胞聚集增高型、血浆粘度增高型[11]。

　　2.1血细胞聚集增高型：表现为红细胞聚集增强或血小板聚集增强或是两种细胞聚集增强的高粘滞状态。常见疾病：缺血性脑中风、冠心病、糖尿病、创伤和骨折等。主要采用药物防治血栓形成。

　　2.2血浆粘度增高型：表现为血浆粘度增高，可能是由于血清粘度增高或是血浆纤维蛋白原等蛋白含量增高所致。常见疾病：高血压、高脂血症、纤维蛋白增多症、恶性肿瘤、慢性肝炎、肺心病等。主要采用血浆置换疗法。

　　2.3血细胞压积增高型：主要表现为红细胞压积增高。常见疾病：真性红细胞增多、先天性心脏病、烧伤、脱水、慢性肺疾患者等。主要采用血液稀释疗法。

　　2.4红细胞刚性增强型：表现为红细胞变形能力降低，即刚性增强。常见疾病：溶血性病、缺血性病、酸中毒、高渗血症等。主要采用输血和红细胞去除术。

　　3术后高粘质血症的监测

　　术后高粘滞血症对患者危害之大，及时采取防治措施至关重要。文献报道[7]：患者发生DVT时经常没有任何不适，并且有30%的DVT患者同时并发无症状的肺栓塞，临床也时有无症状的心肌梗死患者。因此，客观检查对于正确的诊断和治疗是非常重要的。

　　3.1心电图：心肌缺血患者特别是CABG术后早期，58%的病人心电图都会出现典型的心肌缺血改变，大部分在术后8小时内[4]，术后早期心电图监测能有效预防心肌缺血患者发生心肌梗死。

　　3.2血栓弹力图(thrombelastography，TEG)：通过图形显示的方法客观反映出从最初前凝血物质激活和纤维蛋白形成、通过纤维蛋白交互连接和血块凝缩、到最后血块溶解的血凝块形成的全部过程，是检测血液凝固状态很好的指标。

　　3.3血浆粘度：在术前评估中血浆粘度是术后发生DVT十分重要的危险因素。在发生DVT的病人中，术前即使血红蛋白和红细胞压积很低，但红细胞聚集性、血浆粘度、血小板、纤维蛋白原含量都显著增高，血浆粘度增高更有意义[8]。

　　3.4炎症细胞因子和细胞间粘附分子：有实验提示[9]深静脉血栓形成早期肿瘤坏死因子α、白细胞CD18、白细胞介素6、白细胞介素10和细胞黏附分子(sVCAM.1和slCAM.1)在深静脉血栓形成中相互影响，共同参与了该病的发生和进展。因此对高危人群及时检测、观察上述指标浓度变化，可能对早期发现、观察病情变化、判断预后具有一定实际意义。

　　3.5同型半胱氨酸：在小于60岁的病人中，没有其他血管疾病存在前提下，高同型半胱氨酸可作为独立的危险因素，引起血管内皮功能失调、血管平滑肌增殖及血栓形成改变，是血栓形成的重要危险因素[10]。

　　3.6血液的高凝状态：还可以通过凝血酶原片段F-(1+2)、凝血酶抗凝血酶复合物Ⅲ的量化来评定，通过内皮细胞标志物(血管性血友病因子VWF，组织型纤溶酶原激活剂，血栓调节蛋白)指导治疗。

　　4术后高粘滞血症的防治

　　手术患者术前由于疾病已存在不同程度的血液流变学异常[3]，加上术前禁食禁饮、术中麻醉处理、手术创伤激活凝血系统，术后早期将出现不同程度的血细胞聚集性增高和血浆粘度增高。临床主要采用药物防治血栓形成，必要时使用血浆置换疗法度过危险期改善症状。

　　4.1药物改善血液高粘滞状态实质是使红细胞聚集性降低、变形性增强，使血小板聚集性、粘附性降低，使全血粘度和血浆粘度降低。临床常用的药物很多，近年对以下几种药物研究较多。

　　4.1.1肝素：近年临床研究发现微量肝素能有效改善血液流变性和微循环，降低血细胞聚集和血浆粘度[13]。Meta分析显示[12]，肝素降低了骨科术后亚临床、临床深静脉血栓和肺栓塞约2/3的发生率，同时也提示肝素的预防性应用使所有手术患者因致命性肺栓塞的死亡率下降了21%。低分子肝素由于不需要监测APTT，且应用方便，正逐渐取代普通肝素，但其价格较高，且需连续用药至少五天。近年临床研究显示[13]微量普通肝素仍然与低分子肝素同样安全有效，且不需要常规监测APTT，有较高的性价比。

　　4.1.2前列地尔( 前列腺素E1，PGE1)：近年来发现PGE1能保护血管内皮细胞，抑制血小板聚集，抑制血栓烷A2 形成，同时还能特异性地作用于缺血局部，明显扩张病变后狭窄的血管， 改善组织缺氧状况，从而改善血液流变[14]。老年慢性肺心病患者存在血液高凝倾向，在常规治疗基础上用PGE1 加肝素联合治疗，有助于维持凝血-纤溶系统的动态平衡，减少血栓栓塞事件。前列地尔治疗糖尿病，能有效降低血液粘滞性，使胰岛素的作用易于发挥，进而改善糖代谢，改善微循环，纠正血液高凝状态。前列地尔用于下肢闭塞性脉管炎病人的术前微循环治疗，不仅可以提高组织新陈代谢，而且可以降低外周血管阻力，降低术后早期再灌注血栓形成危险[14]。

　　4.1.3 Pentasacchalide和Org31540/SR90107A ：新一代的抗血栓形成药 ，是一类选择性因子Xa的抑制剂。pentasacchalide在骨关节术后的预防治疗中，表现出比肝素更突出降低VTE危险的特点[15]。Org31540/SR90107A目前尚未应用于临床。其他尚处于评价阶段的VTE的预防药物有凝血因子抑制剂，静脉形式的因子VlIa/组织因子抑制剂。

　　4.1.4氨基甲酰促红细胞生成素(carbamoyl erythropoietin，cEpo)：近年有文献表明[16]cEpo是一种特有异型二聚体受体配体，能有效降低因血管内皮损伤而增加的促凝血活性，并且不会影响血细胞数量。cEpo作为抗高粘滞血症的临床应用有待于进一步研究。

　　4.1.5其他药物：阿司匹林通过抗血小板效应降低血液粘度;Acth(124) 通过降低白细胞粘附，间接保护血管内皮细胞从而改善血液粘度;中成药物例如参附、三七中苷、丹参素等通过减少血管内皮细胞破坏，抑制血小板粘附聚集，改善血流瘀滞，改善血液流变学。

　　大量观察表明[17]术后早期血栓形成可能与术前的血液流变学状态 、特别是高凝状态有关。目前观点一致认为，对有高危因素的外科手术患者，术前有必要预防性用药[15]。

　　4.2若药物治疗效果不佳，或高粘滞血症临床症状加重，采用血浆置换疗法快速清除血浆中数量、质量异常的血浆蛋白，从而改善症状[18]。尽管一致意见认为血浆置换治疗是最有效、效率最高的治疗高粘滞血症的方法[19]，但仅局限用于度过危险期改善症状、有明确方案的紧急治疗[20]。此疗法的应用仍有争议[18]，包括：交换的量、置换液类型、频率、终点。由于临床随机因素较多，血浆交换指征并不都是清楚的，特别是存在不能视察到的潜在因素[19]。若针对不同指征有明确的标准方案, 且费用不高，血浆置换疗法不失为治疗高粘滞血症的好方法。

　　5结语

　　术后高粘滞血症导致动静脉血栓栓塞仍然是一个重要的临床问题 ，虽然在治疗方面有了一些研究进展，但仍存在一些问题，如治疗时限尚未有一个明确而一致的结论，特别是对于有持续存在危险因素的患者，预防血栓形成的早期临床监测尤其重要。相信随着高粘滞血症防治研究的深入，高粘滞血症患者术后早期血栓栓塞发生率将大大降低，生存质量显著提高。

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