老年人急性白血病29例临床分析

　　作者：陈颖,孟明君　　作者单位：宁夏医科大学附属医院护理部，银川 750004

　　【摘要】 为总结老年人急性白血病临床特点，探讨化学治疗方案的选择及疗效，对29例老年人急性白血病患者的临床特点、化疗方案、缓解情况、疾病转归进行分析。结果，29例老年人急性白血病中，以急性非淋巴细胞白血病(ANLL)为主，占79.3%，29例中有18例进行化学治疗，完全缓解(CR)率为41.2%;所有患者均出现不同程度毒副反应。认为老年人急性白血病总缓解率低，死亡率高，对化疗耐受性差，尽量个体化治疗。

　　【关键词】 老年人,急性白血病

　　近年来，随着科学技术日益进步，人民生活水平不断提高，我国社会人口老龄化日趋严重，老年急性白血病的人数也在增加。由于老年患者的生理特点以及白血病的病理特征，使得老年人急性白血病有其独特的生物学特征和临床特点，与中青年人白血病相比，治疗上较棘手，缓解率低，化疗耐受性差，产生原发性耐药多，已引起广泛重视。本文对2003年1月～2008年3月收治的29例老年急性白血病患者进行了回顾性分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 29例老年急性白血病患者，男14例，女15例，年龄60～76岁，平均66岁。全部病例均符合急性白血病诊断及分类标准[1]，包括急性髓细胞白血病(AML)24例(79.3%)：其中M1 4例，M2 9例(1例系慢性粒细胞白血病急变)，M3 4例M4 2例M5 5例;急性淋巴细胞白血病(ALL)4例(13.8%)：其中L1 1例，L2 3例;急性混合细胞白血病1例(3.4%)。

　　1.2 基础疾病 29例中16例(55.2%)患有基础疾病，其中患有2种基础疾病的3例，患有1种基础疾病的13例。在所患的基础疾病中，高血压病5例，肺结核2例，甲状腺腺瘤术后2例，胃癌1例，乳腺癌1例，先天性心脏病(房间隔缺损)1例，慢性支气管炎1例，慢性肾盂肾炎1例，陈旧性心肌梗死1例，卵巢肿瘤1例，前列腺肥大并急性尿潴留1例，混合痔1例，肛瘘术后1例。

　　1.3 临床表现 29例患者中26例(89.7%)表现有乏力、头晕、气促等贫血症状，17例(58.6%)表现有皮肤出血点、瘀点瘀斑、牙龈出血等出血症状，13例(44.8%)表现有发热，3例(10.3%)表现有咳嗽、咳痰;13例(44.8%)胸骨压痛，5例(17.2%)淋巴结肿大，5例(17.2%)脾肿大，4例(13.8%)肺部湿音，2例(6.9%)牙龈增生，2例(6.9%)肝肿大，1例(3.4%)四肢关节及骨痛，1例(3.4%)皮肤侵润。

　　1.4 实验室检查

　　1.4.1 治疗前血象 外周血白细胞(WBC)平均40.9×109/L[(1.1～173)×109/L]，其中WBC<4.0×109/L者11例(37.9%)，WBC>10.0×109/L者14例(48.3%)，而>50.0×109/L者9例(31.0%)。血红蛋白(Hb)平均86.5g/L[(32～147)g/L]，低于正常者27例(93.1%)，其中<90g/L者17例(58.6%)，<60g/L者3例(10.3%)。血小板(PLT)平均52.6×109/L[(7～360)×109/L]，低于正常者26例(89.7%)，<50×109/L者23例(79.3%)，<20×109/L者8例(27.6%)。

　　1.4.2 骨髓象 骨髓增生极度活跃及明显活跃22例(75.9%)，增生活跃5例(17.2%)，增生减低2例(6.9%)。确诊时骨髓中白血病细胞占31%～96%，其中30%～50%者10例(34.4%)，51%～80%者11例(37.9%)，>81%者8例(27.6%)。

　　1.4.3 骨髓免疫学表型 29例患者中有14例骨髓行流式细胞仪检测，其中单纯表达髓系8例(57.1%)，以CD13、CD33、CD15表达为主;单纯表达淋系1例(7.1%)，为CD19和CD20阳性;交叉表达5例(35.7%)，其中4例为伴淋系抗原(Ly)表达的AML，2例表达CD19，2例表达CD7，另1例为急性混合细胞白血病，表达CD19、CD20、CD13、CD33、CD15;表达CD34者7例(50.0%)。

　　1.4.4 生化指标 血尿酸升高8例(27.6%);乳酸脱氢酶(LDH)升高19例(65.5%)，其中>1000U/L者6例(20.7%)。

　　1.5 治疗

　　1.5.1 诱导缓解治疗 29例中有1例在入院后合并颅内出血死亡，10例姑息或放弃(34.5%)，18例接受化学治疗。根据患者年龄及一般状况采用个体化化疗。AML方案：M3患者采用亚砷酸诱导缓解;其余采用HA方案(三尖杉酯碱2～3mg/d应用5～7d，阿糖胞苷200～300 mg/d应用5～7d)，NA方案(米托蒽醌5～10mg/d应用2～3d，阿糖胞苷200～300mg/d应用5～7d)，TA方案(吡喃阿霉素20～30mg/d应用3d，阿糖胞苷200～300mg/d应用5～7d)，预激方案(粒细胞集落刺激因子300μg/d应用8～9d，三尖杉酯碱2mg/d应用7d，阿糖胞苷200mg/d应用7d)或单药化疗(小剂量三尖衫酯碱0.25～0.5mg/d应用21d或小剂量阿糖胞苷25～50mg/d应用21d);ALL方案：TVLP方案(吡喃阿霉素20～30mg/d，第1～3天、15～17天应用;长春新碱2mg/d,第1、8、15、22天应用;左旋门冬酰胺酶10000u/d,第22～28天应用;强的松60mg/d,第1～28天应用)。

　　1.5.2 辅助治疗 化疗同时予以止吐、水化、碱化尿液及保肝、护心等处理。根据病情需要分别给予成分输血、粒细胞集落刺激因子等对症支持治疗，并发感染时应用相应的抗微生物药物及丙种球蛋白，同时加强护理、保持环境清洁、保护重要脏器功能。

　　1.6 疗效判定[1] 按张之南《血液病诊断及疗效标准》判定。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 18例接受化疗的患者中，1例于化疗过程中因肺出血死亡，7例完全缓解(包括4例M3患者)，完全缓解率为41.2%，无效10例。7例完全缓解患者中除4例M3患者持续缓解外;2例患者于缓解后3个月时复发，其中1例再诱导治疗死于感染性休克，1例再诱导治疗无效而放弃;另1例因合并肾功能损害坚持治疗1年后放弃化疗。

　　2.2 毒副反应 18例接受化疗的患者中，经止吐药物对症处理后，仅4例(22.2%)出现明显的消化道反应;全部患者化疗后均有不同程度的血象降低，合并感染者13例(72.2%)，其中肺部感染8例，上呼吸道感染3例，肠道感染1例，阑尾周围脓肿1例;合并出血症状者6例，表现为皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血或鼻出血，其中1例合并肺出血死亡;合并肝功能损害3例(16.7%)，合并肾功能损害1例(5.6%)。

　　3 讨论

　　随着人均寿命延长，老年急性白血病有上升的趋势且具有不同的特点和转归，故老年急性白血病的诊断治疗已越来越受到重视。临床上老年急性白血病起病急缓不一，发病时临床症状和体征也常不典型。本组病例以不同程度的贫血症状最为常见，病情进展相对缓慢，侵润体征少，外周血象表现为全血细胞减少，少见或不见白血病细胞，部分患者骨髓增生低下，白血病分类以AML为主，其中以M2、M3和M5多见，与文献报道基本一致[23]。

　　老年急性白血病化疗的缓解率低，完全缓解率仅35%～50%，早期死亡率12%～50%，耐药率可达30%，生存期一般小于6个月[4]。究其主要原因是分子生物学改变造成的，如不良的染色体核型、耐药基因的过度表达、不良的细胞表型表达及免疫学型别比率高[5]，同时老年患者基础疾病多、各器官功能减退、免疫力低下、骨髓造血功能不同程度减退等，使得老年急性白血病患者预后差。本组资料中，完全缓解率为41.2%，明显低于中青年的缓解率。分型中，M3预后较好，本组中4例全部获得完全缓解，且长期持续缓解，这与文献报道一致。罗文纪等[6]应用预激方案治疗老年AML，经过2个疗程化疗总完全缓解率63.9%，具有良好的疗效。而本组资料中，仅有1例患者初治时采用了此方案，另有2例在2个疗程未缓解后采用此方案，均未达到预期疗效，因病例数太少，还有待日后积累。

　　老年患者身体各组织器官功能减退，易伴随多种系统疾病，化疗后骨髓恢复慢，白细胞、血小板严重持续减少，易并发感染、出血、脏器功能衰竭等。本组资料显示，18例患者中发生院内感染者13例，占72.2%，其中1例因感染性休克死亡。感染的发生与外周血白细胞的降低明显相关，呼吸道感染最常见。Lyman等[7]认为粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可有效降低粒细胞缺乏致发热风险，降低因大剂量化疗并发的感染及感染相关的病死率。同时本组病例中有6例合并出血症状，且有1例因肺出血死亡。可见，化疗后强有力的支持治疗必不可少。

　　随着老年人急性白血病发病率逐年增加，临床医生需要准确把握各个老年患者生理病理特点及临床特征，化疗应个体化，综合施治，不断探索新技术、新药物的应用，可望提高老年人急性白血病的疗效，改善其生存质量。

　　【参考文献】

　　[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M]. 北京：科学出版社，1998：168-94.

　　[2] 尚硕红，马强，胡宝贤.老年人急性白血病的临床分析[J].宁夏医学杂志，2007，29(9)：824-826.

　　[3] 沈琪，陈梅，俞根英，等.老年急性白血病69例临床分析[J].安徽中医学院学报，2007，26(1)：58-59.

　　[4] 陈琪.老年人急性白血病治疗现状及进展[J].白血病•淋巴瘤，2006，15(6)：463-465.

　　[5] Tsao AS，Kantarjian H，Thomas D，et al. C-kit recePtor exPression in acute leukemias-association with Patient and disease characteristics and with outcome [J].Leuk Res，2004，28(4)：373.

　　[6] 罗文纪，史军，苏萍，等. 预激方案初治老年急性白血病的疗效观察[J]. 浙江实用医学，2007，12(2)：108-110.