急性白血病抗凝纤溶异常的临床意义

　　作者：孔晋星,佟力,石洪琼,许云敏　　作者单位：昆明医学院第一附属医院检验科，昆明 650032

　　【摘要】目的观察急性白血病(AL)患者抗凝纤溶指标的变化以探索其在AL诊断、治疗及预后判断中的意义。方法 采用STAR全自动血凝仪对58例急性白血病患者血浆中抗凝血酶(AT)活性、抗纤溶酶(AP)活性及纤溶酶原(PLG)活性定量检测，并将结果与正常对照组进行比较。结果 对照组与患者组各期(治疗前、治疗中、复发期)AT、AP、PLG的差异有统计学意义(H=25.509,P<0.05),与缓解期比较差异无统计学意义(P>0.05),出血组高于无出血组，差异有统计学意义(P<0.05 ),急淋组与急非淋组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 急性白血病患者存在抗凝纤溶功能异常，抗凝纤溶功能异常是导致AL出血的重要原因，可随病情好转逐渐改善，AT、aP 、PLG在指导治疗和判断预后中具有重要价值。

　　【关键词】 白血病,抗凝血酶,抗纤溶酶,纤溶酶原

　　Abstract: Objective To observe the changes of anticoagulation and fibrinolysis markers in patients with acute leukemia (AL), and explore its significance in diagnosing, treatment and prognosis.Methods Serum levels of antithrombin (AT), antiplasmin (AP) and plasminogen (PLG) were determined with automated coagulation analyzer STAR in 58 AL patients and compared with the levels in normal control group.Results The difference of the levels of AT, AP and PLG in AL patients before, during the treatment and in relapse showed statistical significance (H=25.509,P<0.05), compared with the normal control group. However, there is no difference of the markers between the patients in remission stage and the normal control. And the levels of the markers were higher in patients with hemorrhage than in the nonhemorrhage patients (P<0.05). There was no significant differences found between the acute lymphoblastic leukemia group and acute nonlymphocytic leukemia group (P>0.05).Conclusion These results suggest that the function of anticoagulation and fibrinolysis is abnormal in patients with acute leukemia. It’s an important cause of hemorrhage in AL patients and the function would be improved when the patients get better. The levels of AT, AP and PLG are of significant importance for the treating and prognosis in AL.

　　Key words: Leukemia; Antithrombin; Antiplasmin; Plasminogen

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　正常组：共20例，男12例，女8例，年龄32～68岁。均为我院健康体检者。无心、肝、肾等器质性病变，抽血前2周未服用任何药物。

　　患者组：共58例，男30例，女28例，年龄3～72岁。均为我院血液科及儿科住院患者，其中急性非淋巴细胞白血病(ANLL)37例其中M210例，M35例，M415例 ,M57例，急性淋巴细胞白血病21例 其中L16例，L215例。白血病诊断参照血液病诊断及疗效标准[1], ANLL M3经全反式维甲酸治疗(剂量为30 mg/d)，非M3型通过标准DA方案，ALL通过标准VDP方案治疗，43例曾获得完全缓解(CR)，9例复发。对初诊58例，治疗中20例, 缓解期20例，复发9例进行检测。 并将其分为无出血症状组25例，有出血症状组33例。

　　1.2 标本采集 对照组20例、治疗前58例、治疗中20例、完全缓解期20例及复发期9例， 采集清晨空腹静脉血2 ml用129 mmol/L枸橼酸钠按9∶1抗凝,按2 500 r/min离心10 min, 分离血浆，然后置-700C中冻存，批量检测。

　　同时对治疗前、治疗中及完全缓解期骨髓片进行阅片观察。

　　1.3 实验方法 用STAStachrom AT试剂盒，用产色低物法在STAR全自动血凝仪上对被检血浆中AT活性定量检测。首先在被测血浆中加入富含凝血酶和肝素的试剂浮育，使之形成凝血酶-抗凝血酶-肝素复合物，通过CBS 61.5中pNA释放量检测剩余的凝血酶，在405 nm处读取光密度，其光密度的高低与凝血酶呈正比与血浆中AT水平呈反比。

　　用STAStachrom Antiplasmin试剂盒检测。用产色低物法在STAR全自动血凝仪上对抗纤溶酶活性定量检测，在待测血浆中加入含过量纤溶酶试剂,纤溶酶和抗纤溶酶结合，剩余的纤溶酶可作用于CBS 10.85,通过pNA释放量在405 nm处检测，纤溶酶的剩于量与待测血浆中抗纤溶酶呈反比。

　　采用STAStachrom Plasmingogen 试剂盒检测。用产色低物法在STAR全自动血凝仪上对纤溶酶原活性定量检测。第一步，将15 000 u/瓶 链激酶试剂加到待测血浆中，使之形成纤溶酶原和链激酶复合物，该复合物具有纤溶酶活性，然后加入CBS 30.41(chromogenic substrate)约含16.5 μmol/瓶HDButCHALyspNA,2 AcOH.，根据硝基苯氨释放量在405 nm波长检测。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS统计软件对数据进行分析处理。正态分布的多组计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析或随机区组设计方差分析。两两比较选用SNK法(方差齐)进行。偏态分布的多组计量资料用中位数±四分位数间距(M±Q)表示。采用KruskalWallis秩和检验(H检验)或随机区组设计资料的秩和检验(Friedman M检验)。两两比较选用秩变换分析方法进行。

　　2 结 果

　　2.1 对照组与治疗组的比较 对照组与治疗组各期(治疗前、治疗中、缓解期、复发期)AT活性变化、PLG活性变化及AP活性变化差异有统计学意义(F=13.694，P<0.001)(F=7.668，P<0.001)(F=2.619，P=0.038。见表1。经两两比较(SNK法)，治疗组各组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。 表1 对照组与治疗组的比较

　　2.2 对照组、出血组和非出血组的比较

　　对照组、出血组和非出血组AT活性变化PLG活性变化及AP活性变化差异有统计学意义(F=20.447，P<0.00)，(F=18.455，P<0.00)(F=13.059，P<0.001)(见表2)。经两两比较(SNK法)，对照组与无出血组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，出血组与无出血组比较差异有统计学意义(P<0.05)表2 对照组、出血组和非出血组的比较

　　2.3 对照组、急淋组和急非淋组的比较 对照组与急淋组和急非淋组AT活性变化、PLG活性变化差异有统计学意义(F=13.612，P<0.001(F=10.62, P<0.001)。见表3。AP活性变化的差异无统计学意义(F=1.969，P=0.147)。见表3。急淋组和急非淋组的ATⅢ活性、PLG活性及AP活性变化的差异无统计学意义。表3 对照组、急淋组和急非淋组的比较

　　3 讨 论

　　AT是体内最重要的生理抗凝物质。当凝血因子被活化，凝血酶大量生成时，AT被大量消耗，使得其活性降低，故AT的检测可作为检测凝血机制是否异常的一个指标。国外学者发现AT在白血病中无下降。Cucuianu等[2]发现，急性白血病患者，蛋白C明显较正常人降低，而血浆AT活性与正常对照无明显差异。但另有报道显示急性白血病时AT活性明显降低，特别是在急性早幼粒细胞白血病时AT活性降低尤为明显，并认为可能是与早幼粒细胞释放大量促凝物质有关[3]。多项研究显示导致急性白血病出血的机制各有不同，有原发纤溶亢进所致也有继发纤溶亢进所致[4]，通常情况下，DIC和原发纤维蛋白溶解在具体的急性白血病出血状态下很难区分，往往需要通过检测许多复杂的指标来加以鉴别，这就增加了临床判断和治疗的难度。从病理生理机制来看，AT发挥作用是通过肝素与凝血酶结合，从而灭活凝血酶、Ⅹ、Ⅻ因子，故AT的消耗需有凝血的激活，而原发纤溶则是在纤溶酶原激活物的作用下发生的纤维蛋白原的溶解消耗，往往不涉及AT的活化与消耗，故AT对原发性纤溶和DIC的区别有着重要作用。周静等[6]报道，AT检测在急性早幼粒细胞白血病患者出血性质判断方面具有较高的应用价值，其检测水平的波动与DIC和原发纤维蛋白溶解具有很好的相关性，AT水平与DIC的发生成负相关。本研究结果显示与国内一些学者一致。AL无论在治疗前、治疗中、缓解期及复发期各组AT活性与正常对照组比较均有明显差异(P<0.001，急淋与急非淋组无差异(P>0.05)，而出血组与无出血组比较差异显著(P<0.001)。急性白血病出血组AT活性降低明显，说明白血病AT活性与出血发生相关。同时说明急性白血病伴AT活性降低的出血是由继发纤溶亢进导致。同时证实急性白血病出血除了白血病细胞对血管壁的浸润破坏了血管内皮细胞,和白血病细胞阻塞了滋养血管,造成血管壁营养不良,血管内皮损伤,可使血管壁通透性增加,从而引起出血外，抗凝功能异常是导致急性白血病患者出血的主要原因之一。

　　纤溶酶原(plasminogen,PLG)是纤溶系统中的重要物质,纤溶过程中纤溶酶原在激活物的作用下被激活成纤溶酶是关键步骤,纤溶酶在血液中被激活后迅速与α2抗纤溶酶结合形成纤溶酶α2抗纤溶酶复合物而失活,故直接检测纤溶酶非常不宜。测定纤溶酶原则可间接得知纤溶酶的活性水平。纤溶酶原活性的降低提示有纤溶酶活性的上升，纤溶功能亢进。在急性白血病患者中，有关PLG含量及活性变化报道不一。有作者发现在APL患者血浆中纤溶酶原水平是降低的。Bennett[3]在观察急性早幼粒细胞白血病时发现，其纤溶酶原活性明显降低，纤溶活性增强，而患者并无DIC的明显证据，故认为早幼粒细胞白血病出血可能是原发性纤溶亢进所致，认为白血病细胞存在一种诱导纤溶系统的物质-纤溶酶活性素,它激活PLG转变为PL,诱发原发性纤溶蛋白溶解[5]。但也有研究显示，在急性非淋巴细胞白血病时，各型中PLG活性均低于健康对照组，但与正常对照组相比，除M3差异有显著外，各型差异无显著性，且所观察M3病例有半数有并发DIC,故认为M3出血是与继发性纤溶亢进有关。无论是原发还是继发的纤维蛋白溶亢进PLG激活转变为PL是关键的始动过程,检测血浆PLG活性可间接反应纤溶功能状态。本实验结果显示：与对照组比较急性白血病患者血浆PLG活性显著降低，差异有统计学意义(P<0.001),与白血病类型无关,与有无出血有关。白血病患者伴有出血者血浆PLG活性显著低于无出血组(P<0.05),说明白血病患者存在纤溶功能亢进,纤溶功能异常是白血病患者出血其主要原因之一，因此,测定血浆PLG活性对于判断白血病纤溶功能及指导用药有重要的价值。

　　α2抗纤溶酶是纤溶系统的主要抑制物之一,它与纤溶酶形成的复合物(PAP)是一种灵敏反映纤溶系统激活的分子标志物。α2抗纤溶酶能直接抑制纤溶酶活性，它可抑制纤溶酶与纤维蛋白结合，α2抗纤溶酶与纤溶酶(纤溶酶原)和纤维蛋白均可与赖氨酸形成非共价键结合，从而竞争抑制纤溶酶与纤维蛋白的结合，阻止纤溶的发生，此外，α2抗纤溶酶与纤维蛋白结合还可阻止纤维蛋白与tPA结合,在抑制血栓溶解方面也有重要意义[6,7] 。 有研究显示结果发现,ANLL初发和复发患者治疗前α2抗纤溶酶低于正常人,而D二聚体及PAPBAg均高于正常人，提示存在着明显的纤溶亢进;化疗一个疗程后,得到明显改善。本实验结果显示：急性白血病在类型之间及急性白血病在化疗前、治疗中及缓解期α2抗纤溶酶变化不大，但在复发期明显下降P<0.05，提示急性白血病复发期α2抗纤溶酶变化可以灵敏地反映患者纤溶系统的改变,对临床医师采用相应的诊疗措施有着重要的指导意义。

　　【参考文献】

　　[1] 张之南.血液病的诊断及疗效标准[ M].第二版.北京:科学出版社,1998：1.

　　[2] CUCUIANU A,BRUDASCA I,COLHON D.Plasma protein C and antithrombin III in patients with acute leukemia [J].Rom J Intem Med,1994,32(3):209214.

　　[3] BOOTHNA,BENNETTB.Plasmin -alph α2 an, tiplasmin complexes in bleeding disordes characterized by primary or seconday fibrinolysis[J].Br.Haematol，1984,56B：545556.

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　　[5] 何立珍.急性白血病的高凝状态 [J].国外医学.输血及血液分册,1987,2(2):76

　　[6] ROBBE L A, BENNETT B, KEYT B A, et al. Effective lysis of model thrombi by a tPA mutant (A473s) that is resistant to alpha2antiplasmine[J].Br J Haemntol，2000,111:517523.

　　[7] LEE K N, LEE C S, TAE WC, et al. Crosslinking of alphαantiplosmin to fibrin [J]. Ann N Y Acad Sci,2001,936:335339.