非亲缘供者外周血造血干细胞移植治疗恶性血液病

　　作者：高春记,达万明,张伯龙,韩晓萍　　作者单位：解放军总医院血液科，北京 100853

　　【摘要】为了探讨非亲缘供者外周血造血干细胞移植(UD-HSCT)治疗恶性血液病的可行治疗方案和疗效，应用高分辨HLA配型(HLA-A、-B、-DR)完全相合或1个位点不合的非亲缘供者外周血造血干细胞移植治疗恶性血液病10例，预处理方案采用马利兰、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲基环己亚硝脲和抗胸腺细胞球蛋白，以霉酚酸酯、环孢素A加短疗程的甲氨喋呤、舒莱预防移植物抗宿主病(GVHD)。结果显示，中性粒细胞回升>0.5×109/L的中位时间为13天，血小板回升>20×109/L的中位时间为17.5天;28天STR-PCR检测显示，10例均为完全供者型;急性GVHD 3例(Ⅰ度1例自行缓解，Ⅲ度 1例治愈，Ⅵ度 1例死亡)。结论：在非亲缘供者外周血造血干细胞移植治疗恶性血液病过程中采用上述预处理方案和GVHD预防措施是可行而且有效的。

　　【关键词】 非亲缘供者

　　Abstract This study was aimed to explore feasibility and efficacy of unrelated donor peripheral blood stem cell transplantation (UD-PBSCT) in treatment of hematologic malignancies. Ten patients with hematologic malignancies underwent high resolution DNA based typing HLA-matched or 1 locus mismatched UD-PBSCT. Busulfan，cyclophosphamide，Ara-C，MeCCNU and antithymocyte globulin (ATG) were used for preconditioning regimen in all cases. All patients received mycophenolate mofetile，cyclosporin A and short-term methotrexate with CD25 antibody as the graft-versus-host disease (GVHD) prophylaxis. The results showed that rapid engraftment was observed in all cases who presented full donor chimerism at 28 days post transplantation by STR-PCR. The median time of neutrophil recovery >0.5×109/L，platelet recovery >20×109/L was 13，17.5 days respectively after transplantation. The incidence of acute GVHD was 3 cases (one case with grade I was recovered from GVHD by himself，one case with grade III was cured，one case with grade VI was died). It is concluded that above-mentioned preconditioning regimen and GVHD prophylaxis are effective approaches for unrelated donor peripheral blood stem cell transplantation in hematopoietic malignancies.

　　Key words unrelated donor;peripheral blood stem cell transplantation;graft versus host disease;hematologic malignancy

　　非亲缘供者造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤在国外已广泛开展，但主要是骨髓移植。在我国异基因造血干细胞移植中HLA相合的同胞供者移植占绝大多数，非亲缘供者移植，尤其非亲缘外周血干细胞移植刚刚开始。在我国由于独生子女的增多，越来越多的患者将难以找到HLA相合的亲缘供者，因此不断探索和改进新的技术显得更为重要。为此，我们开展了非亲缘供者外周血造血干细胞移植治疗恶性血液病10例，同时我们也进行了非亲缘供者骨髓移植2例，病例资料报告如下。

　　材料和方法

　　病例

　　病人均为我院收治的恶性血液肿瘤患者，进行了非亲缘供者外周血造血干细胞移植，共10例。男8例，女2例;中位年龄24.5岁(13-35岁)。其中急性淋巴细胞白血病(ALL) CR1 3例，急性非淋巴细胞性白血病(AML)-M5 R1、R2、CR1各1例，AML-M2 R4 1例，AML-M6 R1 1例，慢性粒细胞白血病(CML)-CP 1例，CML-CP2 1例。另外，同期我们还进行了无亲缘供者骨髓移植2例，1例为CML-CP，1例为骨髓增生异常综合症(MDS)-RA。详细资料。

　　供者

　　G-CSF动员的外周血干细胞(PBSC)由中国造血干细胞资料库提供。供者血型主要不合2例，主次要不合1例，次要不合2例，相同5例，高分辨HLA配型(HLA-A、-B、-DR位点)完全相合者4例，1个A位点不合者3例，1个B位点不合者1例，详细资料见表2。另外，2例骨髓移植的造血干细胞由中国台湾慈济骨髓资料中心提供，血型相同1例、次要不合1例，2例均为高分辨HLA配型(HLA-A、B、DR位点)完全相合。移植的单个核细胞数。

　　预处理方案

　　10例患者均采用改良的BuCy方案：马利兰(BU)1 mg/(kg•6 h)×3 d，环磷酰胺(Cy)60 mg/(kg•d)×2 d，阿糖胞苷(Ara-C)3 g，甲基环己亚硝脲(MeCCNU) 250 mg加抗胸腺细胞球蛋白(ATG，IMTIX Sangstata S.A.S，France)3mg/(kg•d)×4 d(移植前4天至前1天应用)。骨髓移植患者，1例接受改良的BuCy方案，采用 BI+CY+ATG方案〖全身放疗4.5 Gy×2 d，环磷酰胺60 mg/(kg•d)×2 d，抗胸腺细胞球蛋白3mg/(kg•d)×4 d]。

　　移植物抗宿主病的预防

　　经典方案(环孢菌素A+短疗程甲氨喋呤)，加骁悉(MMF)1.0/d×30 d(从移植前1天开始口服)，加用CD25抗体(舒莱，Novartis)，20 mg，1次或2次，1次在0天应用，2次分别于移植后0天和4天应用。2例骨髓移植的患者，1例(CML)同PBSCT，1例(MDS)未接受CD25抗体。

　　The superscript a indicates high resolution DNA based HLA typing，b indicates seronegative(-) or seropositive (+) of CMV PP65 in donor and recipient before transplantation. 1 B represents 1 locus mismatched in HLA-B，1 A represents 1 locus mismatched in HLA-A. M represents male. F represents female

　　支持治疗

　　所有患者移植前以氟哌酸、大扶康进行肠道清洁，更昔洛韦500 mg/d×7-10 d;预处理前1天药浴后进入无菌层流病房，给予全环境保护。常规进行锁骨下静脉插管，以复方新诺明预防卡氏肺囊虫病，复方丹参及低分子右旋糖苷预防肝静脉闭塞病。当体温>38.5℃时，给予广谱抗生素;血小板<20×109/L或有活动性出血时输注照射后单采血小板;血红蛋白<80 g/L时输注照射后去白细胞的红细胞。其他处理见文献〖1]。

　　临床观察指标

　　每天临床观察感染、出血情况;每周进行血常规、尿常规检测2-3次;每周血生化检测2次，包括肝功能(GPT、GOT)和肾功能(BUN、Cr)，每2周检测CMV抗体和PP65抗原。

　　骨髓植入指标

　　①中性粒细胞>0.5×109/L;②血型转变;③性染色体转变;④DNA短串联重复序列PCR分析(STR-PCR)基因型转变。

　　结 果

　　造血重建情况

　　所有患者均获得造血重建，其中外周血干细胞移植的患者中性粒细胞计数回升>0.5×109/L的中位时间为移植后13天(10-20天)，血小板计数回升>20×109/L的中位时间为移植后17.5天(11-30天)，详细资料见表1。骨髓移植的CML患者中性粒细胞计数回升>0.5×109/L的时间和血小板计数回升>20×109/L的时间分别为17天和19天，MDS患者中性粒细胞计数回升>0.5×109/L的时间和血小板计数回升>20×109/L的时间分别为10天和15天。

　　骨髓植活证据

　　STR-PCR证实，移植后28天所有患者骨髓植入为完全供者型，存活或移植后达90天、180天的患者骨髓检测仍为完全供者型。

　　GVHD

　　本组10例患者中急性GVHD的发生率为30%，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ度GVHD各1例。I度GVHD患者未经糖皮质激素治疗自行缓解，Ⅲ度GVHD患者经甲基强的松龙治疗后完全缓解，Ⅵ度GVHD患者在甲基强的松龙治疗过程中合并真菌感染死亡。在观察期间，慢性局限性GVHD 2例。骨髓移植的2例患者均未出现急性或慢性GVHD。

　　其他并发症

　　出血性膀胱炎3例，经治疗后缓解;真菌感染2例，1例治愈，1例伴有Ⅵ度aGVHD，治疗无效死亡;间质性肺炎1例，经更昔洛韦等治疗无效死亡，CMV病毒血症1例，经更昔洛韦治疗后缓解;所有患者在移植过程中均出现发热，除死亡的2例外，经抗生素、抗真菌、抗病毒等治疗均获得缓解;所有的患者均出现不同程度的口腔溃疡，随着口腔护理和造血重建后均逐渐得到缓解。骨髓移植的2例患者除在移植过程中发热、口腔溃疡外，无其他并发症。

　　随访

　　慢性粒细胞白血病2例存活。急性白血病复发未缓解状态下移植4例，1例4个月后复发，未再进行治疗死亡;1例死于移植相关并发症;2例6个月后复发，其中1例未再进行治疗死亡，1例正进行二次移植。急性白血病缓解状态下移植4例，2例存活;1例7个月后复发死亡，1例死于移植相关并发症(详细资料见表1)。骨髓移植2例均无病存活，MDS患者已存活26月，CML患者已存活15月。

　　讨 论

　　骨髓植入，国外报道在HLA完全相合的非亲缘供者造血干细胞移植过程中，约2%的患者出现植入失败，并且发现1个位点不合并不增加植入失败率，但多个位点不合则植入失败率明显增加，可高达29%[2]。另外，植入失败的原因可能还与预处理方案强度弱，移植后免疫抑制剂不够强，输注的干细胞数量少等有关。我们的结果显示，所有的患者移植后均获得供者细胞完全植入。此结果表明，我们所采用的预处理方案、移植后免疫移植剂的应用及移植的供者细胞数量是合适的，对于非亲缘造血干细胞移植后供者细胞的植入提供了保证。另外，从我们的1个位点不合移植的结果来看也进一步表明了1个HLA位点不合对于供者干细胞的植入并无影响。

　　关于移植物抗宿主病，较早期的研究报道，用经典的环孢菌素A加短疗程的甲氨喋呤预防非亲缘造血干细胞移植后GVHD的发生，疗效并不理想。在HLA-A、HLA-B、HLA-DRB1完全相合的移植中，急性GVHD的发生率达79%[3]。后来发现，高分辨DRB1的不合对急性GVHD的发生有明显的影响，但即使DRB1高分辨相合，急性GVHD的发生率仍高达47%[4]。可见经典的环孢菌素A加短疗程的甲氨喋呤方案并不是预防非亲缘造血干细胞移植后GVHD的理想方案。在我们治疗的病例中急性GVHD发生率仅为30%，这可能与我们在GVHD的预防方案中加入MMF和CD25抗体有关，但该方案是否被认为是比较理想的方案，目前尚不能定论，原因之一是病例数尚少，二是对是否增加移植后疾病的复发和第二肿瘤的发生等不良后果尚不清楚。由于随访的时间尚短，病例数较少，对于慢性GVHD的发生尚不能得出比较客观的结论，所以在此不再讨论。

　　对于移植后复发，从慢性粒细胞白血病治疗的初步结果来看，疗效较好，这也和国外报道的资料相一致[5，6]，而对处于复发状态下的急性白血病则疗效相当差，我们治疗的4例患者，1例死于移植相关并发症，3例即使移植后获得了完全缓解，但6个月内相继复发。可见非亲缘造血干细胞移植治疗复发状态下的急性白血病的方案还需进一步的探讨，希望通过移植后的免疫治疗如NK细胞治疗等获得改善。

　　上述所引文献主要来源于非亲缘供者骨髓移植所报道的资料，非亲缘供者外周血干细胞移植报道的资料非常少，病例数也不多。最近Remberger等[6]报道的非亲缘供者外周血干细胞移植与非亲缘供者骨髓移植对比研究，未显示二者的aGVHD的发生情况，cGVHD的发生率在二者的差别无显著性意义(分别为78%和71%)，但广泛性cGVHD的发生率在前者较高;随访结果显示，5年无病存活率二者一致(41%)。而我们的资料初步对比显示，骨髓移植的急性或慢性GVHD发生率低，其他并发症和随访结果似乎要好于外周血干细胞移植，但由于病例数少，病种不同，患者移植前所处的状态不同，目前并不能得出什么结论。

　　总之，非亲缘供者外周血干细胞对患者来说是安全而且能很好耐受的，我们所采用的预处理方案和GVHD预防措施在非亲缘供者外周血干细胞移植治疗过程中是可行而且有效的。

　　【参考文献】

　　1高春记，张伯龙，姚善谦等. 自体造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤过程中CSA诱导的GVHD. 军事医学科学院院刊，2003;2:128-130

　　2Petersdorf EW，Gooley TA，Anasetti C，et al. Optimizing outcome after unrelated marrow transplantation by comprehensive matching of HLA class I and II alleles in the donor and recipient. Blood，1998;92:3515-3520

　　3Beatty PG，Hansen JA，Thomas ED，et al. Marrow transplantation from HLA-matched unrelated donors for treatment of hematologic malignancies. Transplantation，1991;2: 443-447

　　4Peterdorf EW，Longton GM，Anasetti C，et al. The significance of HLA-DRB1 matching on clinical outcome after HLA-A，B，DR identical unrelated donor marrow transplantation. Blood，1995;86:1606-1613

　　5Hansen JA，Gooley TA，Martin PJ，et al. Bone marrow transplantation from unrelated donors for patients with chronic myeloid leukemia. N Eng J Med，1998;338: 962-968

　　6Remberger M，Beelen DW，Fauser A，et al. Increased risk of extensive chronic graft-versus-host disease after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation using unrelated donors. Blood，2005;105: 548-551