血液病患者医院感染的特点及危险因素分析

　　作者：魏绪廷　　作者单位：泰山医学院附属泰安医院，山东 泰安 271000

　　【摘要】目的分析血液病患者医院感染的特点及危险因素。方法 对4年来我院血液内科诊治的1 061例血液病住院患者中发生医院感染的169例进行回顾性分析。结果 血液系统疾病的医院感染发生率为15.9%，其中急性非淋巴细胞性白血病感染发生率最高(22.1%)，其次是急性淋巴细胞性白血病(21.7%)、淋巴瘤(19.4%)。血液病发生医院感染与患者年龄、疾病类型、住院时间、化疗后白细胞数量等因素具有直接相关性，而与患者的性别因素无直接相关性。结论 及时准确地确诊血液系统疾病的类型，对症治疗原发病，合理使用广谱抗生素，改善患者的住院条件，接受联合化疗后处于骨髓抑制期的患者要及时转入层流隔离病房接受治疗，这是预防和降低血液病患者发生医院感染的主要措施。

　　【关键词】 血液病,医院感染,危险因素

　　Abstract:Objective:To investiqate the characteristics and risk factors of nosocomial infection in inpatients with blood diseases.Methods: 1061 inpatients with haematological diseases were retrospectively analyed in the past four years.Results: the nosocomial infection rate was 15.9% in inpatients with haematological diseases ,and three highest rates were in ANLL inpatients(22.1%),ALL inpatients(21.7%) and lymphoma inpatients (19.4%).the occurrence of nosocomical infection was associated with age,disease types,nosocomial duration,WBC count following chemotherapy, but not with sex.Conclusion: These data demonstrated that the main measurements to prevent and reduce nosocomial infection in inpatients with haematological diseases include prompt diagnosis of disease types,primary diseases being treated in time,widespectrum antibiotics being used reasonably,hospital conditions being improved and so on.

　　Key words:haematological disease;nosocomial infection;risk factors

　　血液病患者由于白细胞、红细胞或血小板数量与质量的改变，临床上常见导致机体的抵抗力下降，发病时间较长;另外，患者在未确诊疾病类型之前，往往反复使用广谱抗生素等，容易引起医院感染，并且感染后的病情较重，由此造成患者的住院时间延长、病死率增高、治疗费用增加。为探讨血液病患者医院感染的特点及预防对策，我们对1999年9月～2002年12月间1 061例血液病住院患者中发生医院感染的169例进行回顾性分析。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　1998年9月～2002年12月间，我院血液内科共收治血液病患者1 061例，男601例，女460例，年龄5～78岁;主要包括急性白血病(急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病)、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性白血病(慢性粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病和慢性中性粒细胞性白血病)、骨髓增生异常综合征(MDS)、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血等其它贫血性疾病。

　　1.2 诊断方法与标准

　　1 061例血液病患者，均通过血液常规、骨髓细胞学、细胞组织化学染色、免疫学或病理学检查而确诊，所有患者的诊断均符合血液病诊断标准[1];169例医院感染患者的诊断符合医院感染学[2]的标准。

　　1.3 统计学方法

　　计数资料采用相对数指标描述，组间比较采用卡方检验。

　　2 结 果

　　2.1 医院感染率

　　为了便于分析对比医院感染的发生率，我们将血液病患者医院的病例数作为临床统计分析的资料。1 061例血液病住院患者中169例发生医院感染，发生率为15. 9%。感染例次数198。其中感染1次者152例，2次者38例，3次者8例。1 061例血液病患者的医院感染率见表1。表1 1061例血液病患者的医院感染发生率

　　2.2 感染部位

　　血液病的医院感染以呼吸道感染(包括上下呼吸道)为主共69例(40.8%)，其次为肠道感染31例(18.3%)，泌尿道感染22例(13.0%)，肛周感染11例(6.5%)，败血症6例(3.6%)，其它部位感染30例(17.8%)。

　　2.3 病原菌

　　发生感染的169例患者，共收集280份标本，包括痰液，大便，咽拭子，血液，尿液，骨髓等。通过细菌培养检出致病菌83株，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌多见，检出的致病菌见表2。表2 医院感染病原菌种类及构成比(致病菌83株)

　　2.4 医院感染的其它因素

　　2.4.1 住院时间 医院感染与疾病种类有直接的关系，730例血液系统恶性疾病患者发生医院感染者155例(21.2%)，平均住院日为(48±36)d，未发生医院感染患者575例(78.8%)，平均住院日为(27±18)d，两组比较具有显著性差异(t=2.5，P<0.05);血液系统非恶性疾病患者331例，发生医院感染者14例(4.2%)，平均住院日为(28±16)d，未发生医院感染患者317例(95.8%)，平均住院日为(15±9)d，两组比较差异具有显著性(t=2.41，P<0.05);发生医院感染的155例血液系统恶性疾病患者平均住院日为(48±36)d，14例血液系统非恶性疾病患者平均住院日为(28±16)d，两组平均住院日比较差异具有显著性(t=4.48，P<0.01)。

　　2.4.2 性别 发生医院感染的169例患者中，男90例(53.2%)，女79例(46.8%)，两者医院感染的发生率比较差异无显著性(P>0.05)。同期住院未发生感染的患者男511例，女381例，发生医院感染者与未发生医院感染者男、女两组比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.4.3 年龄 为了便于分析比较，我们将1 061例患者分成两组，60岁以上者350例为老年组，59岁以下者711例为普通组;发生医院感染的169例患者中，老年组89例(52.7%)，普通组医院感染80例(47.3%), 两组医院感染的发生率比较差异无显著性(P>0.05);350例老年组患者中非感染者261例，89例发生医院内感染，感染发生率25.4%，711例普通组患者中非感染者631例，80例发生医院内感染，感染发生率11.3%;老年组、普通组发生医院感染者与未发生感染者两组之间比较差异具有显著性(P<0.001)。

　　2.4.4 外周血白细胞数 恶性血液病患者定期联合化疗方案见表3。

　　表3 血液病恶性疾病化疗方案及剂量

　　疾病类型方案剂量与用法急性非淋巴细胞白血病DADNR 30～70 mg/(m2•d)×3d ivArac 100～200 mg/(m2•d)×7d ivHAH 4～6 mg/(m2•d)×3d ivArac 100～200 mg/(m2•d)×7d iv急性早幼粒细胞性白血病ATRA45～60 mg/m2，分三次口服，40天亚砷酸10 mg/d×28d iv急性淋巴细胞白血病VCDLPVCR 1.5 mg/m2/周 iv CTX 600～800 mg/(m2•d)iv第1、15天DNR 40 mg/(m2•d)iv第1～3 d、第15～17天各1次强的松1～2 mg/(kg•d)×14 d，后减量至22 d减完停药淋巴瘤 HDABVD阿霉素 25 mg/m2 iv第1、15天博来霉素10 mg/m2 iv第1、15天长春花硷6 mg/m2 iv 第1、15天氮烯咪胺375 mg/m2 iv 第1、15天NHLCHOPCTX 750 mg/m2 iv 第1天 阿霉素 40 mg/m2 iv 第1天VCR 1.4 mg/m2 iv 第1、8天强的松100 mg/ m2 第1～5天 口服多发性骨髓瘤M2马法兰0.1 mg/(kg•d)第1～7天CTX 10 mg/kg iv 第1天 卡氮芥0.5～1 mg/kg iv 第1天强的松1mg/(kg•d)第1～7天 口服VCR 2 mg iv第21天慢性粒细胞性白血病羟基脲3g/d(WBC>200×109/L时同时用别嘌呤醇100 mg,tid)慢性淋巴细胞白血病瘤可宁6～10 mg/d

　　恶性血液病患者首次接收联和化疗后，患者的白细胞数均降低，发生医院感染者62例(69.7%);白细胞<1.0×109/L时89例发生医院感染(52.7%)，白细胞(1.1～3.9)×109/L时59例发生医院感染(34.9%), 白细胞>4.0×109/L时21例发生医院感染(12.4%); 患者白细胞<1.0×109/L时的感染率与白细胞(1.1～3.9)×109/L、白细胞>4.0×109/L两组的感染率比较差异均具有统计学意义(χ2 =3.9 ，P<0.05;χ2 =5.74 ，P<0.01)。

　　3 讨 论

　　国内资料显示，血液病医院感染的感染率为9.51%[3]，本研究中非恶性血液病的感染率3.93%，低于血液病医院感染的国内资料;而急性白血病、淋巴瘤等恶性血液病医院感染的发生率为15.9%，高于国内血液病医院感染的发生率，血液病患者医院感染的相关危险因素具有其自身的特点，感染与性别无直接相关性;感染的部位、检出的病原菌等与与糖尿病、呼吸系统疾病、肝病以及肾病等[47]基本一致。本研究结果中，医院感染与患者的年龄具有直接关系，老年组患者的感染发生率明显升高，与普通组比较差异具有显著性(P<0.001)。这是由于老年人机体的代谢功能降低，多数老年人患有不同类别的慢性疾病，如慢性胃炎、慢性气管或支气管炎等，导致机体的抵抗力降低，这是发生感染的主要原因。

　　本研究结果显示，血液病患者的医院感染率与患者的住院时间成正比关系，同时，急性白血病、淋巴瘤等血液系统恶性病与非恶性血液病的感染发生率比较差异具有显著性(P<0.01)。

　　本研究169例医院感染患者的各种检验标本共检出83株致病菌，以革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌和大肠埃希菌两种菌的总检出率为48.19%，接近占检出致病菌总数的一半，与文献报道白血病患者医院感染病原菌相近[8]。另外，检出较多厌氧菌，在1例淋巴瘤合并肺部感染的患者痰液中还检出了少见的腐败谢瓦纳拉菌。检出病原菌中部分为条件致病菌，正常情况下这些细菌寄殖在呼吸道及肠道内，一般情况下并不致病，但在患者接收联合化疗及糖皮质激素应用之后，机体的免疫力急剧降低;大量抗生素的应用，抑制了机体内的正常菌群，导致菌群失调，条件致病菌得以繁殖。为了早期发现感染并确定感染部位，以便降低感染率，应定期对患者的血液、骨髓、痰液、大便、小便及咽拭子等标本进行细菌培养与药敏试验，以便选用敏感抗生素，避免由于抗生素使用不当造成医院感染。

　　本研究结果还显示，接受联合化疗的患者，尤其是首次接受联合化疗的患者，白细胞<1.0×109/L时医院感染发生率明显增高，这是因为联合化疗造成细胞免疫功能严重受损，此时极易并发医院感染。因此，当患者的白细胞<1.0×109/L时要采取隔离性治疗措施，让患者进入层流净化病房或使用单房间隔离治疗，这样有助于减少血液病的医院感染，使其安全度过骨髓抑制期。

　　综上所述，为了预防和降低血液系统疾病的医院感染发生率，一方面需要改善病房的整体条件，包括病房卫生设施配套、房间内病床数量减少，层流净化病房的使用;同时，护理水平的提高，尤其是系统性整体护理的实施均会起到重要的作用;另一方面，合理使用抗生素，对接受联合化疗后处于骨髓抑制期的患者及时转入层流净化病房等措施和方法都会降低医院感染的发生率。

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