1 门静脉栓子的影像学研究进展

　　　作者：顾莉红 作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院超声科

　　【关键词】 循环血液

　　在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质称为栓子。肝硬化、门脉高压或恶性肿瘤患者门静脉系统常常会有栓子形成，以血栓及瘤栓为主。在发展中国家，门静脉高压患者中门静脉血栓的发生率为40%，肝硬化患者门静脉血栓的发生率为0.6%~64.1%。门静脉血栓也可见于腹腔内感染、腹部外伤或手术、引起血液高凝状态的疾病等。门静脉瘤栓 (portal vein tumor thrombus，PVTT) 多继发于原发性肝癌，20%~70%的肝癌患者伴有PVTT形成，这类患者预后往往很差。同时，PVTT也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化，也是肝内广泛扩散及术后复发转移的主要因素[1,2]。

　　由于栓子累及的部位及栓子的性质，对于病情的诊断分析、治疗方案的选择和预后的评估均有重要意义，故对栓子进行早期的定性定位诊断显得尤其重要。

　　随着影像技术的不断发展和完善，对于门静脉栓子的检出能力和诊断的准确性不断提高，选择不同的检查方法和影像技术对门静脉栓子的检出率及鉴别诊断亦有很大的影响。

　　一、门静脉栓子的形成机制

　　门静脉血栓 (portal vein thrombus，PVT)形成与血流状态的变化、血管壁的损伤或受压、血液促凝成分的增加等因素有关，肝硬化门脉高压时门脉血流缓慢以及肝功能障碍、凝血机制失常，易于形成PVT。而PVTT的形成主要是由于肝小叶中央静脉缺乏结缔组织，容易受癌结节压迫而闭塞，血流不能通过中央静脉回流，该部位的肿瘤组织的灌注血流将逆流入门静脉，癌细胞进入门静脉而形成PVTT[3-5]。

　　以往常常根据肝内出现肿瘤结节，而将门静脉内的栓子诊断为瘤栓，实际上，约80 %-90 % 原发性肝癌(HCC)合并肝硬化，同样可发生血栓。此外，近来一些作者发现肝癌患者行超声引导瘤内注射无水酒精治疗时，由于无水酒精溢出瘤外流入附近的门静脉腔内可引起血栓。

　　二、门静脉栓子的超声表现

　　超声具有无创、简便、可动态观察、敏感度高、价廉等优点，是临床检查门脉栓子首选的方法。不仅能检测门静脉栓子大小、形态、数量、部位及浸润程度，进行动态及连续性的扫查，鉴别栓子的性质及周围病灶的情况。

　　门脉栓子根据其声像图特征分为充满型和未充满型2种，充满型表现为门脉腔内无回声区消失，管腔内充满等回声或低回声团块，与管壁界限不甚清晰;未充满型常表现为附于管壁的一侧或两侧的团块状、点状、絮状结构，内部回声可为等回声、低回声、强回声或点状回声，致使残余管腔内径狭窄变细。单纯依据栓子回声的强弱及形态，难以鉴别良、恶性病变，故仅通过二维超声对门脉栓子的良恶性鉴别较困难。

　　运用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)不仅能清晰地显示门脉管腔及血流情况，且能辨别其内有无异常组织的回声及其血供状态，提高栓子的检出率。其检测门脉栓子的直接征象：充满型栓子可见门脉管腔血流中断，病变部位无血流显示;未充满型栓子管腔内可见充盈缺损，血流束变细，偶可见五彩镶嵌状血流。间接征象：门脉前方出现侧支循环血流信号、肝内动脉血流信号明显增多。通过彩色多普勒超声可发现部分瘤栓的滋养动脉的血流信号，表现为栓子内出现点状或线状彩色血流信号。脉冲多普勒测及搏动性动脉血流频谱是诊断瘤栓的特征性表现，但由于有些瘤栓可能出现坏死或为少血管型，取样角度及彩色多普勒对低速血流的敏感性都会影响到检测结果，故未测到动脉频谱也不能完全排除瘤栓形成。据文献报道，门脉栓子内检测到动脉频谱诊断瘤栓的敏感性62%-92%，特异性86%～100%[6-10]，诊断的特异性高，敏感性中等。而能量多普勒血流显像的运用，能更准确的显示瘤栓内微小的血流信号，提高瘤栓的诊断率[11]，Ueno等[12]研究报道，运用能量多普勒血流显像检测门脉栓子的敏感性82.5%，特异性100%。

　　虽然彩色多普勒能显示瘤栓内的血流信号，但仍会漏检出一些低速、细小的血流信号，运用超声造影(contrast enhanced ultrasonography，CEUS)技术可以实时状态下动态观察微循环的血流灌注情况，显著提高微小血管内血流信号的检出率，成为目前对门静脉栓子作出准确的定位定性诊断的一项新技术。瘤栓的超声造影声像图特征：动脉相呈整体或部分高回声增强，少数呈低回声增强。门脉相晚期和延迟相呈低回声增强，呈现出与原发性肝癌一致的“快进快出”表现，而门静脉血栓的特征：各时相均无增强。表现为门静脉高回声衬托下的充盈缺损。Tarantino等[13]通过对54名门脉栓子患者行超声造影检查，如以超声造影后栓子内有无增强作为诊断门脉瘤栓的指标，超声造影对门脉瘤栓诊断的敏感性88%，特异性100%。国外Ueno等[12]及国内周平、任杰等[15,16]的研究均认为，超声造影诊断门脉瘤栓的敏感性高达100%，特异性100%。超声造影还可通过动态显示微气泡的流动, 清晰地勾勒出门静脉内狭窄的残余管腔，明确门静脉血流有无返流及门静脉管腔狭窄程度[16,17]。 但超声造影图象质量依赖于二维图象显示的清晰程度，超声造影在声衰减明显、病变位置较深、肠气干扰严重时会影响效果。

　　对于常规影像检查尚不能明确诊断的患者，可采用超声引导下门脉穿刺细针抽吸活检技术(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，据文献报道，FNAB对确定门脉栓子的良、恶性是安全和高度敏感的，其敏感性为76%～100%，特异性为100 %[13,18,19]。但FNAB作为有创性检查，一般不作为检测门脉栓子的常规检查。

　　三、门静脉栓子的CT表现

　　随着从单层CT到多层CT的发展及增强CT的应用，特别是目前多层螺旋CT(mulitislice computed tomography，MSCT)的运用，CT对于门脉栓子诊断的敏感性和特异性逐渐提高。

　　门脉栓子CT平扫表现为管腔内异常密度影，增强扫描时门脉血栓密度较高，可出现钙化，栓塞多为偏心性，在平行走行的血管中，呈条块状、柴捆状改变。在垂直走行管腔较粗的主干内，可出现典型的“阴阳镜”表现。受累管腔多无扩张，管壁多连续光滑。门脉瘤栓密度较低，栓塞多为完全性，呈现局部结节状、团状、不规则状，瘤栓可充填整个门脉系统而表现为分支型充盈缺损。受累管腔多扩张，部分可出现管壁强化[20,21]。Tublin等[22]研究47例PVTT和PVT的CT表现，其中29例PVTT邻近原发灶，15例由原发灶直接侵犯门静脉，3例远离原发灶;PVTT平均直径23.4 mm，而良性栓子平均直径16 mm;通过门脉栓子内有无新生血管诊断门脉栓子的良恶性的总体敏感性43%，特异性100%。对于较大的门脉栓子(直径>23mm)，则诊断的敏感性、特异性分别为86%和100%。但由于CT是横断面扫查，不能直接按血管走行方向随意观察其不同角度和血管的连续性，较难明确门脉栓子累及的确切范围。

　　螺旋CT门静脉造影(spiral CT portagraphy，SCTP)是运用MSCT对肝脏常规进行动脉期、门脉期、延迟期多期扫描，并在门脉期通过时间分割原理，进行3D血管重建，更直观的显示出门脉解剖特征，弥补横断面成像的不足。 门脉栓子表现为管腔内充盈缺损，血管闭塞时增粗的门脉影突然梗阻中断，梗阻端呈杯口状或不规则形[23,24]。不足之处：SCTP扫描时，有时由于对比剂混杂不均匀，在动脉期和门静脉增强早期，正常管腔内可出现小片状低密度区，产生假阳性。3D技术重建的扫描、重建技术要求较高，若参数选择不当易产生假象。

　　经动脉性门静脉造影CT (CT during arterial portography，CTAP)技术通过在肠系膜上动脉或脾动脉插管，直接注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描。Ariadne 等[26]报道，CTAP诊断门脉栓子的敏感性90%，特异性99%。虽然CTAP的敏感性及特异性高，但作为一种有创性检查，不适于常规检查。特别肝硬化并有凝血功能障碍的患者常有出血危险，有的还会出现插管失败。

　　四、门静脉栓子的MRI表现

　　MRI也是目前常用于检测门脉栓子的技术，其不仅可显示门脉栓子的范围、大小，且可显示周围侧枝循环的情况。

　　MR平扫及增强：门脉血栓T1WI、T2WI均高信号、脂肪抑制后T1WI的高信号无变化;注射Gd-DTPA后，在动脉期、门脉期和延迟期未及增强，血栓邻近的血管壁出现不同程度的增强。门脉瘤栓与肝癌组织信号相似，T1WI呈略低或低信号、T2WI呈略高信号;注射Gd-DTPA后动脉期轻度或中度不均匀增强，门脉期和延迟期增强的程度下降;且肝实质内多数存在单发、多灶或弥漫性肿块或结节。肝门部可见不规则点条状、线团状影，为门静脉阻塞后的侧枝循环。MR平扫对门脉瘤栓显示的敏感性为60.16 %，特异性为80.10 %。MRI评价门脉栓子的不足：呼吸或流动伪影类似门静脉腔内小瘤栓;血栓与慢血流不易鉴别;空间分辨率差。

　　磁共振增强门静脉造影(magnetic resonance portagraphy，MRP)技术能完整地显示门静脉全貌，直观评价门脉栓子的位置和阻塞程度，在SE图象上，亚急性血栓呈短 T1、长 T2 高信号，慢性血栓在 T1 与 T2 加权影像上呈多变的信号。其诊断门脉栓子的敏感性和特异性文献报道不近相同，但都明显高于常规MRI，敏感性94.13%～100 % ，特异性89.12%～92 %[27-30]。MRP不足之处：对于较小的早期瘤栓的显示有一定的困难，不能提供门静脉流量、流速等客观的血流动力学数据。

　　五、门静脉栓子的DSA表现

　　门脉栓子在DSA表现为门脉主干及分支腔内圆形或条状充盈缺损，门脉存在瘤栓时管腔常增粗;完全阻塞者可呈杯口状截断，门脉分支缺如;不完全阻塞者，可见“线条征”。据文献报道，DSA诊断门脉瘤栓的敏感性96%，特异性100%。

　　由于DSA是一种有创性的检查，目前已不作为PVTT的常规检查，一般是在行肝动脉栓塞( transcatheter arterial embolization, TAE)治疗时同时观察PVTT的表现。

　　六、结论

　　运用彩色多普勒超声技术能清楚的显示门静脉内血流变化，是最经济有效的方法，超声造影能提高门脉栓子诊断的敏感度，易于鉴别栓子的性质，由于超声受气体影响较大，对于腹部胀气明显的患者可以选择CT检查，CT能较全面显示肿瘤病人肝内外病变情况，但CT对于门脉纵轴的显示及肝内门静脉栓子的显示较困难，SCTP三维成像可多角度全方位观察病灶，并可同时显示门静脉和肝静脉系统，尤其对下腔静脉栓子的显示更直观，获得近似DSA 检查效果。MRP 对于门静脉系统的评价可以提供更多有关侧支循环的信息。CTAP和DSA虽然诊断的敏感性和准确率高，但作为有创性的检查，一般不作为首选的检查方法，对于其它检查方法确诊较困难的病人，可以考虑采用。

　　综上所述，影像学检查能对门脉栓子作出较为准确的定性、定位诊断，应根据具体病情，选择运用不同的影像技术进行。

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