中老年尿毒症患者肾移植术前后左室结构和功能的对比分析

作者：陈丽萍 朱亚香Sahil MansotraAkshay Udaya Kumar Shetty3 Sara Hason3 Sartaj Ali 谭 岩    作者单位：(吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021)

【摘要】  目的 分析20例中老年尿毒症患者肾移植前、后左室结构和功能的改变。方法 二维、M型及多普勒超声心动图测量20例正常人、20例中老年尿毒症患者肾移植前、肾成功移植后1个月及三个月以后的左室结构及功能。结果 病例组肾移植后一个月扩张的左房内径、左室舒末径均较术前减小，增厚的左室壁厚度开始变薄，三个月后增厚的左室壁厚度、收缩功能及舒张功能较移植术前明显改善(P<0.01)，左房内径及左室壁厚度仍高于对照组(P<0.05)，左室舒末径与正常无差异。结论 中老年尿毒症患者在成功进行肾移植术后，左室的结构及功能逐渐得以改善，术后3个月变化明显。

【关键词】  肾移植;左室结构;左心功能

尿毒症患者易合并心血管疾病，如缺血性心脏病、心衰、心肌病，常常是导致尿毒症患者心源性死亡最常见的原因〔1〕，尿毒症患者因心血管并发症死亡者可高达肾功能正常患者心脏病变死亡率的5～10倍〔2〕，国外报道死亡率甚至可高达普通人群的30倍〔3〕。本研究采用超声心动图对比分析20例中老年尿毒症患者肾移植术前后左心室的结构及功能，探讨肾移植术后心脏结构和功能的改善情况。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 病例组20例，为2006年10月至2009年1月在我院泌尿移植中心因尿毒症行肾移植并完成随访的中老年患者，其中男11例，女9例，年龄45～63岁，平均(54.3±5.5)岁，于肾移植术前1 w以内、术后1个月及3个月分别进行超声心动图检查。合并原发性高血压、原发性心肌病、瓣膜病、糖尿病、肺源性心脏病者不列入此次研究范围。对照组20例，为同一时间段在我院行健康体检人群，检查结果无肾脏疾病、高血压、冠心病及糖尿病者，其中男10例，女10例，年龄45～64岁，平均(55.9±5.8)岁，做超声心动图测量相应参数。

　　1.2 方法 选用GE Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz。受试者取左侧位，常规胸骨旁左室长轴切面M型超声心动图测量左房收缩末期内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDds)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。收缩功能检查采用Teich方法得到舒张末期容量(EDV)、收缩末期容量(ESV)、每搏量输出量(SV)、左室短轴缩短率(FS)、左室射血分数(EF)。心尖四腔切面脉冲多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流峰值(MVE)，E峰减速时间(DT)，舒张晚期血流峰值(MVA)，E/A比值，左室等容舒张时间(IRT)，主动脉瓣口最大流速(AO)。E/A<1， DT≥240 ms或IRT≥110 ms视为舒张功能减退〔4〕。

　　1.3 统计学方法 数据以x±s表示，采用SPSS11.0统计软件进行各参数的分析，组间比较采用双样本t检验。

　　2 结 果

　　2.1 肾移植术前后心脏结构参数 术后1个月，扩张的LAD及LVDd开始缩小但不明显，LVPWT变化不明显(P>0.05);移植术3个月后，扩张的LAD及LVDd明显回缩(P<0.05)，LVPWT也明显比术前薄(P<0.01)，见表1。

　　2.2 肾移植术前后心功能参数

　　2.2.1 左室收缩功能 肾成功移植后1个月，左室EF及FS值较术前提高，AO及SV变化不明显;移植术3个月后AO及SV较术前降低(P>0.05)，EF及FS值较术前提高，见表1。

　　2.2.2 左室舒张功能 65%患者肾移植术前有明显舒张功能减退，术后1个月有以下变化趋势：MVE流速升高，MVA流速降低，E/A比值升高，DT及IRT有所缩短(P>0.05)，3月后舒张功能减退者减少为30%，具体表现为MVE进一步升高，MVA流速降低(P>0.05)，E/A比值升高(P<0.05)，DT及IRT缩短更明显(P<0.05)，见表1。

　　2.3 肾移植术后与对照组心脏结构参数比较 肾移植3个月后LAD仍大于对照组(P<0.05)，IVST及LVPWT厚度仍较对照组厚(P<0.01)，LVDd与对照组无明显差异。收缩功能及舒张功能与对照组比较均无明显区别(P>0.05) ，对照组舒张功能减退者占20%，肾移植术后3个月舒张功能减退者也有所减少，仅占30%，见表1。表1 对照组及肾移植组术前、术后各参数的比较与术前比较：1)P<0.05,2)P<0.01;与对照组比较：3)P<0.05,4)P<0.01

　　3 讨 论

　　心血管疾病是尿毒症的常见并发症〔1，5〕，是引起尿毒症患者死亡的主要原因〔2～6〕，尿毒症患者心血管并发症高发的原因是多方面的，尿毒素、高血压、贫血、低蛋白血症、甲状旁腺功能亢进、动静脉瘘、钠水潴留等因素引起心脏的前负荷及后负荷增加〔7〕，导致心脏结构的异常，表现在心腔增大和左室代偿性增厚，从而导致部分患者的左心收缩功能减低。尿毒症时的心肌肥厚，容量负荷及外周阻力增加，血浆肾素血管紧张素醛固酮系统活动增强，使左室壁僵硬度增加而顺应性下降，因此尿毒症患者常常表现出左室充盈下降，舒张功能减低〔8〕，二尖瓣口舒张早期峰值流速减低，减速时间延长，心房收缩期峰值升高，E/A<1，等容舒张时间延长。

　　左室肥厚是影响尿毒症患者生存的独立危险因素〔1〕，因其增加了心脑血管疾病的发生率及死亡率〔9〕,左室结构和功能的改变可能是发生充血性心力衰竭的原因之一〔10〕，虽然通过药物治疗可以能控制高血压，纠正心力衰竭，但往往难以达到预期目标，而肾移植由于能完全清除蓄积的尿毒素类物质，纠正贫血、高血压、代谢紊乱及酸碱失衡等一系列异常状态，可望从根本上减少心血管疾病的死亡率。

　　肾成功移植后，存活的移植肾增加了尿量的排出，意味着体内蓄积的尿毒素类物质能成功排出，这样既减轻了钠水潴留，又减少了回心血量，减轻了心脏的前负荷，因而使术前扩张的左房内径和左室内径得以回缩，增厚的室壁逐渐恢复到正常范围;肾移植后左室结构的改变也与血压下降有关，其中一个原因是约有70%以上的肾移植患者术后动静脉瘘关闭，这样因动静脉瘘引起的外周高阻力也得以减低〔1〕，超声心动图观察到的每搏输出量及主动脉瓣口峰值流速的降低，也反映了肾移植术前心脏高输出状态已经得以缓解。

　　成功移植肾后对心脏的影响还表现在舒张功能的改变，二尖瓣口舒张早期峰值流速上升，晚期峰值流速下降，延长的E峰减速时间及等容舒张时间已明显缩短。通过E/A<1，E峰减速时间延长或等容舒张时间延长作为判断左室舒张功能的指标，肾成功移植后3个月，心脏结构及收缩功能均与正常对照组无明显差异。

　　本次研究结果证实，尿毒症患者肾成功移植后，左室肥厚能明显消退，左心功能较术前有明显改善，虽然仍有少数患者舒张功能减退，但与对照组相比已无明显差别，超声心动图能对心脏结构和功能的改变做出及时的评价。

【参考文献】  　1 Dudziak M，DebskaSlizień A，Rutkowski B.Cardiovascular effects of successful renal transplantation：a 30month study on left ventricular morphology，systolic and diastolic functions〔J〕.Transplant Proc，2005;37(2):103943.

　　2 侯凡凡.如何改善慢性肾衰竭患者心血管疾病的预后〔J〕.中华内科杂志，2002;41(8)：5078.

　　3 Levey AS，Beto JA，Coronado BE,et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease：what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease〔J〕.Am J Kidey Dis，1998;32(5):853906.

　　4 Bozbas H，Pirat B，Demirtas S.Evaluation of coronary microvascular function in patients with endstage renal disease，and renal allograft recipients〔J〕.Atherosclerosis，2009;202：498504.

　　5 Go AS，Chertow GM，Fan D.Chronic kidney disease and the risks of death，cardiovascular events，and hospitalization〔J〕.N Engl J Med，2004;351(13):1296305.

　　6 Chuang P，Gibney EM，Chan L,et al.Predictors of cardiovascular events and associated mortality within two years of kidney transplantation〔J〕. Transplant Proc,2004;36(5):138791.

　　7 Parfrey PS，Harnett JD，Foley RN.Impact of renal transplantation on uremic cardiomyopathy〔J〕.Transplantation，1995;60(9):90814.

　　8 Fathi R，Isbel N，Haluska B，et al.Correlates of subclinical left ventricular dysfunction in ESRD〔J〕.Am J Kidney Dis，2003;41(5):101625.

　　9 Kannel WB，Cobb J.Left ventricular hypertrophy and mortality——results from the Framingham Study〔J〕.Cardiology，1992;81(45):2918.

　　10 Vasan RS，Benjamin EJ，Levy D.Prevalence，clinical features and prognosis of diastolic heart failure：an epidemiologic perspective〔J〕.J Am Coll Cardiol，1995;26(7):156574.