急性白血病并发社区感染的临床研究

　　作者：陆翔,赖永榕 作者单位：广西医科大学第一附属医院血液内科，广西南宁530021

　　【摘要】 目的 探讨急性白血病(AL)患者并发社区感染的临床特点。方法 分析488例住院治疗的AL患者临床资料。结果 488例AL患者共发生社区感染276例，感染部位以呼吸道、口腔、皮肤软组织和肛门为主，致病菌主要是G-菌、G+球菌和真菌，病原菌检出率低。易感因素与年龄、疾病状态、中性粒细胞(N)、血浆白蛋白和合并症有关。结论 AL并发社区感染发生率高，粒细胞缺乏是AL并发社区感染的高危因素，应积极预防处理，控制易感因素是预防社区感染的有效方法，注意合理使用抗生素。

　　【关键词】 白血病,淋巴细胞,急性,白血病,非淋巴细胞,急性,社区获得性感染,粒细胞缺乏

　　Abstract: Objective To outline the clinical characteristics of acute leukemia (AL) associated with community-acquired infections. Methods The history records of 488 hospitalized patients with AL were retrospectively analyzed. Results In 488 cases, of 276 cases associated with community-acquired infections, the major infected sites were respiratory tract, mouth, skin and anus; the major pathogens were Gram-negative bacilli, Gram-positive cocci and fungi, the detectable rate of pathogens was low. The community infection was related positively with age, state of disease, neutrophil, plasma albumin and complications. Conclusion The incidence of AL associated with community-acquired infections is high, granulocytopenis is the risk factor of it. The preventive treatment measures, controlling susceptible factors and rational use of antibiotics are effective in prevention community-acquired infections.

　　Key words: leukemia, lymphocytic, acute,leukemia, nonlymphocytic, acute,community-acquired infections,agranulocytosis

　　急性白血病(acute leukemia ,AL)患者由于机体防御、免疫、造血功能减退易并发感染，感染是白血病最常见的并发症和主要死亡原因之一。目前，人们对AL并发院内感染研究较多，而对AL并发社区感染鲜有报道。笔者对3年多来我院488例AL住院患者发生的276例社区感染进行回顾性调查，分析其临床特点及易感因素，旨在为临床防治AL并发社区感染提供一些参考依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2003年1月～2006年9月在我院血液科住院的488例AL患者，急性淋巴细胞白血病(ALL，简称急淋)138例，急性非淋巴细胞白血病(ANLL，简称急非淋)350例，其中男317例，女171例，年龄14～80岁，平均42岁，入院前病程3天～5.6年，平均病程1.2个月。

　　1.2 方法

　　按照入院时是否合并感染分为感染组与非感染组，对研究对象的年龄、性别、合并症、病程、FAB分型、感染部位、初治或复治AL、中性粒细胞(N)、血浆白蛋白、治疗及转归等因素进行详细记录，研究AL并发社区感染的发生率、病死率、易感因素、感染部位和致病菌、治疗情况及防治措施。

　　1.3 诊断标准

　　AL诊断按国内标准[1]，社区感染标准：凡是入院时有明显感染灶或体温在38.5℃以上，或者入院48h内出现感染症状、体征且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染者。

　　1.4 统计学处理

　　资料用SPSS10.0统计软件处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 AL社区感染的发生率

　　调查488例AL患者住院病历，发生社区感染276例，占56.55%，276例中死亡19例，病死率为6.88%。

　　2.2 感染部位

　　感染部位以呼吸道最常见，占55.07%，其次为口腔、肛门和皮肤软组织，见表1。单一部位感染占83.69%，多个部位感染占7.61%，其他部位及不明原因感染占8.70%。表1 AL并发社区感染常见感染部位(略)

　　2.3 感染病原菌情况

　　共送检213例患者的血、尿、痰、分泌物及咽拭子等标本，其中93例检出阳性，检出率为43.66%。共分离出82株病原菌，G-菌37株占45.12%，G+球菌31株占37.81%，真菌12例占12.19%，结核杆菌2例，82株病原菌构成比见表2。表2 AL并发社区感染82株临床分离病原菌构成比(略)

　　血培养示主要致病菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及白色念珠菌;痰培养出主要致病菌为肺炎克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、鲍氏不动杆菌生长;咽拭子培养出致病菌为表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌及白色念珠菌生长;痰涂片找到抗酸杆菌;皮肤软组织分泌物培养出金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌;尿培养出大肠埃希菌;粪培养出大肠埃希菌和肠球菌属;口腔培养出真菌和嗜麦芽寡养单胞菌;肛周常见菌种为金黄色葡萄球菌和肠球菌属。

　　2.4 AL患者社区感染危险因素分析

　　危险因素分析表明感染组与非感染组患者的年龄、疾病状态、N、血浆白蛋白及合并症的差异有高度显著性(P均<0.01)，见表3。以上5个危险因素不同情况感染率差异有高度显著性(P均<0.01)，见表4。表3 AL合并社区感染危险因素分析(略)表4 5个危险因素感染率情况(略)

　　2.5 治疗与转归

　　276例感染患者中，使用1种抗菌药物48例(17.39%)，联合2种抗菌药物195例(70.65%)，≥3种抗菌药物33例(11.96%)。治疗有效227例(82.24%)，5例发展为感染性休克，死亡19例。90%以上患者对青霉素、氨苄青霉素及头孢唑啉钠无效，治疗有效患者主要使用的抗生素为：①G-菌:头孢类加氨基苷类、β-内酰胺类加氨基苷类、泰能加氨基苷类;②G+球菌：第三代头孢类加喹诺酮类、万古霉素加喹诺酮类加泰能;③真菌：氟康唑、大扶康、两性霉素B。

　　3 讨论

　　3.1 AL患者由于白血病细胞极度增殖、浸润造成机体免疫力下降，而作为治疗白血病主要方法的化学治疗所使用的绝大部分化疗药物都是通过抑制细胞DNA或RNA和蛋白质的合成而起作用，但其选择性差，可引起N减少，对淋巴细胞和多种免疫因子均有抑制作用，使得AL患者更易发生感染[2]。本资料显示，488例AL并发社区感染276例，发生率为56.56%，明显高于普通人群的社区感染[3]，表明AL患者为社区感染的高危人群，临床应予以重视。感染部位以呼吸道最多见，口腔、肛门和皮肤粘膜组织是常见的感染部位之一，与普通人群的社区感染常见的感染部位不同[3]。AL患者病情较重，抵抗力低，清除口腔和呼吸道分泌物的能力下降，抗肿瘤药物和免疫抑制剂对呼吸道纤毛粘液系统、IgA及纤维素等细菌清除系统均有破坏作用，加之呼吸道与外界相通，病原体容易通过空气飞沫传播等是造成呼吸道感染的主要原因[4];其次，口腔、肛周与皮肤直接与外界相通，而且口腔与肛门正常情况下就有菌落存在，同时因白血病细胞在全身各部位浸润到皮肤粘膜损伤、出血、贫血及严重营养障碍均为细菌生长创造了环境，使其亦成为感染的好发部位。3.2 AL社区感染致病菌以G-菌为主，且病情较重，其次为G+球菌和真菌。研究发现[5]，重症AL患者咽部上皮细胞容易粘附G-菌，使之在咽部繁殖增多，故易吸入下呼吸道造成感染。AL患者本身免疫力低下，细胞毒药物对骨髓的抑制及新型强有力广谱抗生素的使用，造成真菌感染率上升。值得注意的是，近年来，随着大剂量强有力化疗的开展，AL患者造血和免疫功能受到极大的损害，为社区结核感染的暴露人群，临床应予以警惕。

　　3.3 AL并发社区感染的易感因素

　　①年龄：AL并发社区感染与老龄有关。本资料中，≥60岁白血病患者社区感染率为 85.71%，明显高于<60岁的53.30%。老年人机体防御、免疫、造血功能及自我管理能力均降低，因此，老年白血病患者易并发社区感染。②疾病状态：疾病状态与并发社区感染有关，初治患者感染率为62.28%，复治患者为43.15%，其中以复发患者最高达70.37%，完全缓解者为39.05%，部分缓解者为21.43%。分析原因与骨髓造血功能状态有关，复发、初治AL患者由于白血病本身存在白细胞质和量的异常，大量白血病细胞增殖、浸润全身各组织、免疫力低下而易致感染，AL缓解患者反复多次的化疗意味着白血病细胞被较多杀灭，多有较严重的骨髓抑制，造血功能减低而易致感染。③N：本组结果表明，N减少或缺乏是AL患者并发社区感染的高危因素，N<1.0×109/L 的AL患者社区感染率是N>1.0×109/L的2倍多。粒细胞具有化学趋向性、调理素作用、吞噬作用、脱颗粒作用及杀菌作用，正常数量和质量的粒细胞是机体抵抗感染的必要条件，因此粒细胞缺乏易致感染。AL患者由于白血病细胞大量增殖而抑制正常粒细胞的增殖，长期反复的化疗亦严重抑制骨髓正常造血，易出现正常粒细胞的减少和缺乏，是AL患者并发社区感染的主要易感因素，也是影响社区感染预后的重要因素。故临床工作中应重视粒细胞的变化情况，一旦粒细胞下降甚至缺乏时，应使用粒细胞集落刺激因子治疗，以促进骨髓抑制的尽早恢复，缩短粒细胞缺乏时间，利于感染的控制。④血浆白蛋白：机体的营养状态与免疫功能密切相关[6]，营养不良特别是低蛋白血症可致免疫器官萎缩，淋巴因子及抗体形成减少，补体系统受损害，细胞吞噬功能发生异常，终致免疫力下降而发生感染。本组资料显示血浆白蛋白<30g/L的AL患者社区感染率明显高于血浆白蛋白≥30g/L者，提示应加强患者营养和提倡合理膳食，有条件者可输注白蛋白。⑤合并症：AL患者合并心、肝、肾等慢性病时，机体免疫力下降，对疾病的防御功能减低易致感染。本组资料显示有合并症的AL患者社区感染率明显高于无合并症者，提示临床在治疗基础病的同时也要重视合并症的治疗以提高疗效。

　　综上所述，AL患者是社区感染的易感者，其感染部位以呼吸道最多见，其次是口腔、皮肤软组织和肛门。常见病原菌是G-菌，临床应首选抗G-菌的抗生素，近年真菌、结核和病毒亦成为AL患者社区感染的病原菌之一，因此，经验性抗感染无效时，临床应警惕真菌和结核感染的可能。AL患者社区感染早期确诊困难，病原菌检出率低，常有发生混合感染，造成治疗困难，病死率高等特点。因此，对此类患者感染的预防尤为重要。

　　【参考文献】

　　[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[S].2版.北京：科学出版社，1998.

　　[2]Spanik S, Trupl S, Kunova A, et al. Risk factors, aetiology, therapy and outcome in 123 episodes of breakthrough bacteraemia and fungaemia during antimicrobial prophylaxis and therapy in cancer patients [J]. J Med Microbiol,1997,46(2):517-523.

　　[3]Ruden H, Gastmeier P, Daschner FD, et al. Nosocomial and community-acquired infections in Germany,summary of the results of the first national prevalence study (NIDEP) [J].Infection，1997，25(4):199-202.

　　[4]胡龙华，王文丁，贾坤如，等.血液病患者医院感染与白细胞数关系的研究[J].中华医院感染学杂志，2002，12(3)：191-192.

　　[5]尹本文，钱炳生.院内肺炎现状[J].中华内科杂志，1990，29(1)：51.

　　[6]吴保凡，崔艳红，冀秀芝，等.医院感染530例营养分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12(6)：441.