血液透析医院感染影响因素分析

　　作者：张聿为，银燕，吴东，贾兴真，王俊龙，宋巍，战贤梅，潘玲玲，王陆玲，刘鹏飞，王忠利，刘晓鹏

　　作者单位：1.辽宁省疾病预防控制中心，沈阳 110005; 2.辽宁省沈阳市疾病预防控制中心; 3.辽宁省大连市疾病预防控制中心; 4.辽宁省营口市疾病预防控制中心; 5.辽宁省抚顺市疾病预防控制中心; 6.辽宁省铁岭市疾病预防控制中心; 7.辽宁省辽阳市疾病预防控制中心; 8.辽宁省本溪市疾病预防控制中心

　　【关键词】 血液透析

　　血液透析是引发经血传播疾病的最危险因素之一。由于血液透析患者免疫功能低下〔1〕，进行频繁的血液暴露，极易发生病毒性肝炎及其他经血传播疾病的感染〔2，3〕。感染不仅影响生活质量，也是增加并发症、病死率和移植肾功能失败的重要原因〔4〕。为了解辽宁省医疗机构血液透析中心本底情况及潜在的医院感染危险因素，对辽宁省7市共27家医疗机构的血液透析中心进行了调查。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择辽宁省27家医疗机构血液透析中心。调查其一般情况、医护人员与患者、单位诊疗面积、功能分区、设施配备及使用、透析机周转、透析用品使用、消毒剂使用等。

　　1.2 方法

　　1.2.1 血透中心环境及医护人员手消毒效果监测〔5，6〕

　　(1)空气：用φ90mm平皿在治疗室、处置室布点，暴露5min后送检培养。以细菌总数≤500cfu/m3，并不检出致病菌为合格。(2)医护人员手：以细菌总数≤10cfu/cm2，并不检出致病菌为合格。(3)物体表面：透析机表面、操作台表面以细菌总数≤10cfu/cm2，并不检出致病菌为合格。

　　1.2.2 透析液及透析用水情况

　　(1)透析液：透析前以入口和出口细菌总数≤200cfu/ml，使用中以入口细菌总数≤200cfu/ml、出口细菌总数≤2 000cfu/ml，并不检出致病菌为合格〔7〕。(2)透析用水：使用中A、B液、反渗机出口和储水罐反渗水、透析前透析器外路入口和出口透析液以细菌总数为≤200cfu/ml，并不检出致病菌为合格〔8〕。

　　1.2.3 消毒剂污染情况及有效含量监测〔5，6〕

　　(1)污染情况：各种消毒液原液及消毒、灌注透析器、管道和浸泡管道的各种消毒液细菌总数以≤100cfu/ml，并不检出致病菌为合格。(2)有效含量：采用滴定法测有效含量，以(100±10)%为合格。

　　1.3 患者情况

　　调查患者年龄、性别、透析时间、透析年限、透析次数、输血史和血清学检测等。

　　1.4 统计分析

　　采用SPSS 13.0软件进行统计分析。

　　2 结果

　　2.1 透析中心一般情况

　　调查的27家医疗机构血液透析中心基本形成相对独立的区域，面积30～560m2不等，平均约为131m2，单位诊疗面积平均为7.9m2。布局合理的有16家;占55.2%，划分了清洁区、半污染区和污染区。各血液透析中心的透析机数量1～31台不等。调查总台数239台，患者986例，每台机器平均每天治疗患者2.1例。透析机一般采用瑞典金宝、日本乐丽、德国贝朗等公司进口机器。透析器膜有聚砜膜、血仿膜、双醋酸纤维膜及三醋酸纤维膜等。27家血液透析中心均无重复使用透析器(2003年11月开始);使用的透析机消毒剂有过氧乙酸、柠檬酸、次氯酸钠、过氧化氢、二氧化氯等。

　　2.2 空气、物体表面及医护人员手检测情况

　　血液透析室环境中物表样品的检测结果较好(91.7%);但空气和医护人员手检测样品合格率偏低，分别为76.5%和75%。

　　2.3 透析机使用的消毒剂检测情况

　　冲洗、灌注、浸泡透析管路及器材的消毒剂合格情况不理想，使用中的消毒剂有效含量检测合格率仅为77.8%，消毒剂合格率为87.0%。出现这种情况原因可能为：(1)由于其本身不稳定，保存时间过长和储存条件不良而导致消毒剂有效成分含量不足;(2)医疗机构工作人员在消毒剂配制过程中操作不规范;(3)未定期对消毒剂有效含量进行测定;(4)医疗机构未对新购入的消毒剂进行有效含量的测定。

　　2.4 透析液和透析用水细菌污染检测情况

　　所检27家血液透析中心使用的透析液和透析用水的合格率均较低。其中A液和反渗水合格率较高，分别是94.9%和90.9%;入口液和出口液合格率分别是82.3%和88.1%;B液合格率最低，仅为79.5%。表明透析前透析液可能已经存在污染，可能的原因是配制用的原药、配制的过程、盛装的容器、转运过程及医护人员操作的环节可能有污染存在。

　　2.5 患者血液透析与HCVAb、HBsAg阳性检出情况

　　2.5.1 血液透析情况

　　调查27家医疗机构血液透析中心的血液透析患者986例，其中男性503例，女性483例，年龄13～88岁，平均年龄为55.08岁。透析累计次数1～1 560次，平均透析次数为108.93次。在986例血液透析患者中，HBsAg阳性患者占患者总数的3.4%，HCVAb阳性患者占3.9%。

　　2.5.2 复用血液透析管、器与HCVAb、HBsAg阳性率

　　按就诊时间收集584例患者，以2003年11月为界分为2组(2003年11月前该地区医院使用复用血液透析管、器，11月以后改用一次性透析管、器)，用χ2检验比较2组的HCVAb、HBsAg阳性率差异。结果可见，HCVAb：χ2=12.47,按α=0.05水平拒绝H0，差异有统计学意义P<0.05;2003月11月前的HCVAb阳性率为16.18%，远高于2003年11月后的3.91%，表明不复用血液透析管、器能够有效的降低HCVAb阳性率。HBsAg：χ2=0.23，按α=0.05水平不能拒绝H0，差异无统计学意义(表1)。表1 复用血液透析管、器与HCVAb、HBsAg阳性关系(略)

　　2.5.3 透析年限与HCVAb、HBsAg阳性检出情况(表2) 表2 患者透析年限与HCVAb、HBsAg阳性的关系(略)

　　584例透析患者分为7组，采用χ2检验比较患者透析年限与HCVAb、HBsAg阳性率关系。结果可见，HCVAb：χ2=27.24,v=6,按α=0.05水平拒绝H0，透析年限的差异有统计学意义，P<0.005,随着透析时间的延长、透析次数的增加，造成了透析患者暴露机会的增加，特别是HCVAb感染的增加。HBsAg：χ2=8.18，v=6，按α=0.05水平不能拒绝H0，差异无统计学意义，P>0.1。

　　3 讨论

　　调查结果提示，目前部分医疗机构血液透析中心存在下列可造成感染的危险因素：(1)血液透析中心布局不合理，各功能室混用，未划分三区。(2)未对患者首次透析及每半年进行血清学及肝功检测，未对阳性患者进行隔离治疗和处置。(3)单位诊疗面积不足，不能保证血液透析室良好治疗条件。(4)部分透析中心室内空气、地面、桌面、透析机表面等物体表面消毒处理不严格;消毒剂配制出现误差，保存方法不当，有效含量测定不严格。(5)血液透析管、器的重复使用。(6)透析时间的延长、透析次数的增加。

　　建议：(1)亟待制定统一的操作规范，对血液透析中心布局、患者管理、外环境和医护人员手的消毒、医护人员的操作、设备的使用与消毒、一次性医疗用品的使用等做出严格规定。(2)在进行首次透析治疗前，应对患者进行经血传播病毒检测，严格区分阴性和阳性患者，做到隔离治疗，专人专机;在治疗过程中，每半年对患者还要进行相关检测。(3)严格按照说明书操作透析机，对透析机、管路和相关器材、水处理系统严格消毒。定期对透析用水、透析液等进行细菌检测。(4)严格进行消毒剂配制、保存、运送、使用等管理;定期监测消毒剂有效浓度。(5)加强医护人员消毒基础知识和医院感染的培训，提高防护意识，确保消毒工作质量。

　　【参考文献】

　　〔1〕李季.血液透析患者并发感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10(5)：350-351.

　　〔2〕潘健涛，陈雄辉，蔡宗仰，等.血液透析患者肝炎病毒医院感染的预防[J].中华医院感染学杂志，2002，12(6)：407-409.

　　〔3〕周伯平，戴勇，李体远.维持性血液透析患者庚型肝炎病毒感染状况[J].广东医学，2000，21(2)：123-124.

　　〔4〕Alter MJ，Favero MS，Maynard JE.Impact of infection control strategies on the incidence of dialysis associated hepatitis in the United States[J].J Infect Dis,1998,153:1149-1156.

　　〔5〕卫生部.消毒技术规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2002.

　　〔6〕卫生部.医院消毒卫生标准[S].GB15982-1995.北京：国家标准出版社，1995.

　　〔7〕卫生部医院感染管理规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2002.

　　〔8〕Amato RL.Water treatment for hemodialysis,including the latest AAMI standards[J].Nephrol Nurs J,2001,2(6):619-629.