脑出血的治疗现状及进展

　　　作者：张瑞琴,陈启义 作者单位：内蒙古自治区准格尔旗中心医院 内科，010300

　　【关键词】 脑出血; 内科治疗; 外科手术; 高压氧;综述文献

　　脑出血是临床常见的急症，发病率高，死亡率高，尤其是重症病人30 d内死亡率高达30%～40%，预后极差。现将近年来的治疗现状及进展综述如下。

　　1 内科治疗

　　首先是进行重症监护呼吸和循环等生命指标，保持呼吸道畅通、吸氧、维持心肺肾功能、降低颅内压、控制血压、调整血糖、纠正凝血障碍性疾病和血小板异常的处理(给予新鲜冻干血浆、维生素K和血小板)。由于脑出血在病初的24 h之内，血肿有可能进一步增大，发现问题要及时处理。

　　1.1 降低颅内压

　　常规的方法为20%甘露醇250 ml每6 h 1次，30～45 min静脉滴注完。如有脑疝指征或脑干出血，可加大甘露醇剂量。近年来应用七叶皂苷钠注射剂，该药可促使机体提高ACTH和可的松血浆浓度，促进血管壁增加PGF2a的分泌，清除机体内自由基形成，保护神经细胞的功能，从而起到抗炎、抗渗出、消肿作用。对肾脏也有保护作用，作用持久无反跳，安全性高。与甘露醇联合应用治疗脑出血急性期的高颅压，还有抑制反跳的作用。对于肾功能不全患者禁用。意识模糊或昏迷的病人换气不足和高碳酸血症更增加颅内压，应气管内插管和辅助呼吸，以降低颅高压。

　　1.2 急性期高血压的控制

　　脑出血急性期血压升高的主要原因是颅压升高，故控制血压应以脱水降颅压为首选[1]。血压不超过180 mm Hg时，不宜降压，否则易致脑血流量下降，引起脑水肿，所以应以降颅压为主，颅内压下降，血压随之下降。当血压超过180 mm Hg时，首选拉贝洛尔和尼卡地平静脉滴注。

　　1.3 急性期的补液问题

　　发病最初1～2 d，因有急性颅内压升高，甚至有脑疝形成的危险。输液总量控制在1 500 ml左右为宜。以后每日的输液量控制在1 500～2 200 ml，保持轻度的负平衡。发病3 d后，无论有无意识障碍，如不能经口进食，应积极鼻饲，保证足够的营养和水、电解质平衡。补液时要结合有无发热、呕吐、消化道出血等合并症，及时调整剂量及品种。

　　2 外科治疗

　　方法有开颅手术、内镜下血肿抽吸术、立体定向血肿溶吸术、微创锥颅碎吸术等。Kanaya和Kuroda回顾研究了7010例基底节出血，其中3 375例手术治疗，3 635例内科治疗。发现意识清楚、具有定向力的病人(血肿<10 ml而且限定在内囊之内或内囊附近)接受内科治疗的死亡率低，功能恢复好。而木僵及昏迷(血肿>30 ml而且累及内囊前后肢或扩展到丘脑或下丘脑)接受手术治疗的病人死亡率低。

　　李康增和郑志雄[2]采取急救ABC(A.头颅CT定位;B.微创锥颅碎吸术;C.尿激酶溶解引流术)急救治疗重症脑出血66例，好转与治愈50例，占75.8%，死亡16例，占24.2%。该方法的优点是：快捷、简单、安全、损伤小，能提高生存率、降低死亡率、控制并发症及缩短病程、减少住院费用等。孙德英等[3]从2002年至2004年用微创颅内血肿清除术治疗脑出血28例，血肿量24～75 ml，壳核出血18例，丘脑出血8例，脑叶出血2例。治疗后1例死亡，占2.2%，27例好转，占97.8%。赵宪林等[4]收集2002年10月至2005年10月基底节高血压脑出血外科治疗患者96例，进行微创治疗脑出血与传统手术比较。治疗6个月后评价：传统手术组36例，死亡16例，死亡率占44.4%;微创手术组60例，死亡19例，死亡率占31.6%。传统手术组死亡率明显高于微创手术组。陈卫明等[5]2003年1月～2005年1月对32例高血压脑出血患者进行超早期(3～6 h)微创穿刺治疗，其中出血量50～100 ml 20例;30～50 ml 12例。所有病例均于发病后3～6 h行穿刺治疗。术后3个月内死亡6例，占18.75%。日常生活基本恢复20例，占62.5%。部分恢复6例，占18.75%。认为该方法安全、可靠、创伤小、疗效好，可有效降低死亡率、病残率，提高患者生活质量。

　　3 高压氧(HBO)治疗

　　3.1 HBO治疗机理

　　(1)快速提高脑组织的氧含量及氧储量，增加氧弥散距离，减少脑细胞因缺氧而变性坏死。(2)提高有氧代谢，降低组织酸中毒，改善脑的内环境，使钠钾ATP酶的活性增加，减轻脑细胞水肿。(3)收缩脑血管，减轻脑组织的血流量，从而缓解脑水肿，降低颅内压。(4)HBO增加椎动脉的血流量，可提高网状激活系统和脑干的氧分压，促进昏迷者苏醒，从而维持生命机能的正常活动。(5)加强脑内侧枝循环建立，改善和维持神经细胞功能。(6)提高超氧化物歧化酶等酶的含量。加强清除自由基和抗氧化能力，减少再灌流对脑组织的损伤[6]。

　　3.2 HBO治疗效果评价

　　刘广森等[7]从1987年以来应用HBO治疗脑出血68例，经2～80次HBO治疗，结果痊愈15例，占22.06%，显效29例，占42.65%，有效20例，占29.41%，无效4例，占5.88%，总有效率为94.12%。并提出：凡临床治疗病情稳定1周后，即可开始HBO治疗;同时认为采用0.2MPa纯氧治疗80 min的方案是可行的。程晋成等[8]1989～1999年治疗脑出血120例，临床经CT检查确诊，按照随机数值表分配法随机分成：(1)HBO治疗组(HBO组)80例，(2)单用药物治疗组(对照组)40例。HBO组：综合药物、HBO治疗12次～70次，平均治疗22次。对照组：病情平稳后给予活血化瘀、营养脑细胞等药物并辅以理疗治疗，疗程同HBO治疗组，疗程结束后即判断疗效。结果：HBO组80例治愈37例，占46.3%，显效20例，占25.0%，好转21例，占26.2%，无效2例，占2.5%，总有效率为97.5%。对照组40例治愈8例，占20.0%，显效10例，占25.0%，好转12例，占30.0%，无效10例，占25.0%，总有效率为80.0%。

　　HBO组治疗效果明显高于对照组。刘朝生等[9]1996～2001年对80例轻度脑溢血患者用药物、HBO辅以电针等综合治疗。随机设对照组40例。HBO治疗每日1次，10次为1个疗程，一般治疗1～3个疗程。两组均辅以电针治疗。结果HBO组80例，基本治愈30例，占37.5%，显效33例，占41.3%，好转17例，占21.2%，无效0，治愈显效率为78.8%。对照组40例，基本治愈11例，占27.5%，显效12例，占30.0%，好转16例，占40.0%，无效1例，占2.5%，治愈显效率为57.5%。HBO组治疗效果高于对照组。商永德和郑守铀[10]1998～2002年将74例高血压脑出血接受住院治疗的患者按抽签法随机分为应用微创颅内血肿碎吸术加HBO治疗组40例和微创颅内血肿碎吸术组(对照组)34例。两组治疗后结果HBO组40例基本痊愈5例，占12.5%，显著进步17例，占42.5%，进步13例，占32.5%，无变化、恶化和死亡5例，占12.5%，总有效率为87.5%。对照组34例基本痊愈3例，占8.8%，显著进步10例，占29.4%，进步10例，占29.4%，无变化、恶化和死亡11例，占32.4%，总有效率为67.7%。结果显示HBO组的总有效率显著高于对照组。

　　综上所述，脑出血后开颅清除血肿，创伤大，失血多，患者多为中老年人，手术耐受力差，与内科保守治疗比较，未能降低病死率和病残率[11]。微创颅内血肿碎吸术利用负压吸引及吸引管内螺旋绞丝的转动，可以很好地把凝固的血块绞碎吸出，不伤及正常的脑组织，再经持续引流，有利于完全清除血肿[12]。HBO治疗脑出血有很多报道，研究证实HBO可以增加动脉血氧分压和血氧含量，增加脑组织毛细血管氧弥散距离，改善脑组织供氧，降低脑血管的通透性，减轻脑水肿[13]。HBO有助于阻断脑出血后脑缺氧脑水肿脑缺氧的恶性循环，促进脑细胞功能恢复。脑出血经外科处理后或30 ml以下的小、中量出血应尽早并用HBO治疗，可以促进语言、意识及肢体功能恢复，可以显著提高患者的疗效。

　　【参考文献】

　　[1]邵阿伶，刘 欣.脑出血急性期120例血压变化的观察与分析[J].华北煤炭医学院学报，2000，2(6)：640.

　　[2]李康增，郑志伟.重症脑出血的急救[J].中国医刊，2001，36(9)：4243.

　　[3]孙德英，陈嘉峰，冯加纯，等.高血压脑出血患者血肿灶周围组织形态学观察[J].中风与神经疾病杂志，2006，23(5)：555557.

　　[4]赵宪林，缴焕财，季建伟，等.微创治疗脑出血与传统手术比较[J].中风与神经疾病杂志，2006，23(5)：611.

　　[5]陈卫明，张刚毅，麦耀文.超早期微创穿刺治疗高血压脑出血(附32例报告)[J].淮海医药，2007，25(3)：235236.

　　[6]房广才，主编.临床高压氧医学[M].北京：华文出版社，1995.309311.

　　[7]刘广森，钟魁，欧阳先勋，等.高压氧综合治疗脑出血68例[J].中华航海医学杂志，1994，1(3)：178179.

　　[8]程晋成，孙乃中，沈月萍.高压纯氧混合氧治疗脑出血80例[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2001，8(3)：168169.

　　[9]刘朝生，周 晖，黄永红，等.高压氧治疗轻度脑溢血80例[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2003，10(2)：98.

　　[10]商永德，郑守铀.微创颅内血肿碎吸术并用高压氧综合治疗脑出血40例[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2003，10(2)：99.

　　[11]蒲传强，郎森阳，吴卫平，编著.脑血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999.295304.

　　[12]卢生莘.CT定位锥颅血肿碎吸术治疗脑出血29例报告[J].中国神经精神疾病杂志，1996，22(2)：120121.

　　[13]高春锦，杨捷云，编著.实用高压氧医学[M].北京：学苑出版社，1997.200212.