血栓性血小板减少性紫癜7例临床分析

　　作者：任振波，侯毅锐 作者单位：1.解放军第208医院，吉林 长春;2.长春市中心医院，吉林 长春

　　【摘要】 目的 分析血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的临床特点、诊断、治疗以及预后。方法 对7例TTP患者进行回顾性分析。结果 7例患者均表现为紫癜、血小板减少、微血管病性溶血性贫血(黄疸、网织红细胞升高、外周血片破碎红细胞增多)、精神神经症状和发热，肾损害。7例患者均予肾上腺糖皮质激素、抗血小板药物治疗，作血浆置换3例治愈，未作血浆置换4例(1例治愈，2例好转后复发死亡，1例治疗无效死亡)。结论 TTP多数具有“三联症”，但误诊率仍高，病死率高;血浆输注和血浆置换是治疗TTP的有效方法。

　　【关键词】 血栓性;血小板减少性紫癜;临床分析

　　血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是少见的血栓性微血管病，起病多急骤，误诊率高，死亡率高[1]。现将本院收治的7例TTP患者的临床资料回顾性分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本院住院TTP患者7例，其中男l例，女6例，中位年龄27(17～52)岁。特发性TTP 5例，继发性2例(系统性红斑狼疮l例、混合性结缔组织病l例)。临床表现为头痛、性格改变，精神错乱、昏迷、语言感觉障碍、神志恍惚、谵妄、躁动、抽搐、失语、躯体麻木、迟钝、意识障碍、嗜睡、昏迷、黄疸、贫血、血小板减少(多为出血点、紫癜及鼻出血)、少尿或无尿、血尿、蛋白尿、发热，外周血涂片可见大量破碎红细胞，血清乳酸脱氢酶(LDH)升高等。全部TTP患者的临床表现和实验室资料均符合诊断标准[2]。7例骨髓检查均为增生性贫血骨髓象，肝功能检查除间接胆红素及乳酸脱氢酶(LDH)升高外其他均无异常。1例抗双链DNA抗体阳性。

　　1.2 治疗方法 所有患者以血浆疗法[新鲜冰冻血浆输注(PI)或血浆置换(PE)]为基础，联合免疫抑制药物(皮质激素、长春新碱或长春地辛、硫唑嘌呤、利昔妥单抗)等治疗。

　　2 结果

　　3例作血浆置换病人治愈，随访5～8年无复发。l例合并系统性红斑狼疮者经上述治疗后治愈，随访3年无复发。2例治疗好转但均在1月内复发后放弃治疗而死亡。l例治疗无效死亡。

　　3 讨论

　　TTP目前尚无特异性实验诊断指标，主要依据临床症状、体征，结合病史并排外其他血栓性微血管病作出诊断。且起病急骤、病情凶险，常因首发症状多样而容易引起误诊。TTP的5个主要症状中最重要的指标是血小板减少以及微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中红细胞碎片或破碎红细胞占全部红细胞的比例>1%提示微血管血栓性贫血。LDH可由破坏红细胞、缺血和坏死的组织细胞释放到血浆中。故近期临床研究认为，血小板减少、破碎红细胞增多、血清LDH增高就能够提示TTP的诊断。本组结果也发现患者均有血小板减少及血清LDH明显增高。

　　TTP是由于终末小动脉和前毛细血管广泛血小板血栓形成，导致微血管病性溶血、血小板减少和器官功能障碍的临床综合征，其临床特征为“五联症”，即血小板减少、微血管病性溶血性贫血、精神神经症状、肾脏损害、发热;仅具备前3者称三联征[3～4]。本组7例患者疾病过程中均有典型的“三联征”。血小板减少性紫癜和微血管病性溶血性贫血是TTP的特征性表现，出现时应该疑及本病，伴神经精神异常可临床诊断TTP。外周血片破碎红细胞增多是微血管病性溶血的有力证据，也是诊断TTP的重要依据。反复多次检查外周血片是提高检出率的关键。

　　TTP的病因至今尚未清楚，临床常见TTP继发于妊娠、感染、恶性肿瘤、结缔组织病等，也可没有明确病因或基础疾病。TTP发病机制未明，可能与血小板聚集性增强、血管内皮损伤有关[5～7]。目前认为TTP发生时，内皮系统广泛损害，血浆中出现血管性假血友病因子巨多聚体(ULvWF)和血小板聚集因子，导致血小板聚集性增强，促使血小板向内皮下组织黏附、聚集，诱发血小板性血栓形成。血管内皮细胞和血小板的相互作用是TTP发生发展的关键，内皮损伤和内皮细胞功能异常是TTP血栓形成的基础。

　　文献报道1964年前TTP缺乏有效治疗方法，病死率高达90%。 TTP的治疗包括全血、血浆输入或置换，抗血小板药物、肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的应用。早期诊断，及时治疗是抢救TTP的关键。结果表明，血浆疗法可有效治疗TTP。血浆置换治疗疾病的基础是清除体内致病物质，如自身抗体、免疫复合物、补体产物、炎症介质等，同时，血浆置换对机体免疫系统功能有调节作用，可使受损伤的网状内皮细胞恢复吞噬功能，提高其处理异体、自体抗原的能力[8～9]。TTP发生、发展过程中，血浆中的有害成分，如血小板聚集因子、ULvwF起重要作用，通过血浆置换将这些物质清除，可促进病人康复，使用新鲜冰冻血浆还可补充体内缺乏的凝血因子、保护性IgG，因此，TTP血浆置换宜采用新鲜冰冻血浆作为置换液。血小板聚集、血小板性血栓形成在TTP发生发展中起重要作用，给予抗血小板药物可取得一定效果，常用的有静脉滴注低分子量右旋糖酐、口服双嘧达莫、阿司匹林等。单用抗血小板药物效果不佳，常与糖皮质激素、血浆疗法联用。免疫学异常参与了TTP的发生发展，糖皮质激素和免疫抑制剂可抑制免疫反应，减少血小板和红细胞被巨噬细胞破坏。TTP的病理生理基础是广泛微血栓形成，输注血小板可能加重微血栓形成， 因此急性TTP是输注血小板的相对禁忌证，仅适用于威胁生命的出血[7]。

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