老年急性白血病血小板重度减少合并缺血性脑血管病1例
发表时间：2010-09-16 浏览次数：436次
作者：武莉丽 王 炜1 张彦茹 李 颖2 刁兰萍 作者单位：(河北省肿瘤医院血液科，河北 石家庄 050011)
【关键词】 急性白血病/老年;脑梗死;缺血性脑血管病
老年白血病是血液系统疾病中的高危重症，病死率高，预后差。因原发血液系统疾病多伴有血小板减少或功能不全而易合并脑出血，脑梗死相对少见〔1〕，而老年白血病患者化疗后血小板重度减少时合并脑梗死者更属罕见。
1 病例摘要
患者，女性，74岁。主因乏力、纳差2月，发热、左肩背带状疱疹1 w入院。否认高血压、冠心病及糖尿病史。无传染病、放射线毒物接触史及特殊药物服用史。查体：体温38℃，脉搏80次/min，心率20次/min，血压125/80 mmHg，贫血貌，左肩背、左上臂、前臂尺侧及左手掌面可见疱疹，成簇状分布。四肢、腹部及背部可见散在出血点及淤斑。浅表淋巴结未触及肿大。口腔上腭黏膜新鲜出血点，下唇血疱。心肺查体无异常，肝脾未触及肿大。神经系统查体无异常。血常规：白细胞(WBC)169.4×109/L，血红蛋白(HGB)87 g/L，血小板(PLT)9×109/L。凝血功能(PT)15.4 s，凝血酶原时间(APTT)27.7 s，纤维蛋白原(Fib)2.18 g/L，D二聚体 4 mg/L。骨髓象：有核细胞增生极度活跃，粒系异常增生，以原始粒细胞(Ⅰ+Ⅱ型)为主占85%，早幼粒细胞12%;红巨两系明显受抑，成熟红细胞大小不等，血小板少见，过氧化物酶强阳性，符合急性粒细胞白血病部分分化型。肝肾功能、自身抗体系列、风湿系列、免疫球蛋白及胸片、心电图、腹部超声未见异常。诊断“急性粒细胞白血病部分分化型合并弥散性血管内凝血(DIC);带状疱疹”。予白细胞去除术及输注成分血支持治疗，术后病情平稳予柔红霉素40 mg，1次/d，连用3 d;阿糖胞苷100 mg，1次/12 h，连用5 d化疗。期间并发粒细胞缺乏症及纤维蛋白溶解亢进症，患者发热、皮肤黏膜广泛出血点，予抗感染、输新鲜冰冻血浆、抗纤溶及支持治疗后热退，无新发出血倾向，带状疱疹消退。停化疗12 d复查骨髓原始粒细胞10%，早幼粒细胞40%，患者病情部分缓解。再予预激方案(高三尖杉酯碱4 mg，1次/d，阿糖胞苷100 mg，1次/12 h，粒细胞集落刺激因子150 μg，1次/d)，化疗第11天时患者出现左眼球结膜出血，血常规WBC 6.3×109/L，HGB 54 g/L，PLT 7×109/L，予停止化疗并输血小板及新鲜冰冻血浆。停化疗后第8天患者突然出现左侧肢体活动不利，意识尚清，言语流利。无发热及恶心、呕吐。查体：血压130/85 mmHg，左上下肢肌力Ⅳ级，左侧巴氏征阳性，余神经系统查体正常。急查头颅CT示右额顶叶及左侧丘脑低密度灶，考虑脑梗死;未见出血灶。复查血常规WBC 3.2×109/L，HGB 54 g/L，PLT 18×109/L。凝血功能：PT 12.4 s，APTT 30.4 s，Fib 4.69 g/L，D二聚体0.3 mg/L。骨髓象：原始粒细胞5%，早幼粒细胞3%。予营养脑细胞药物及白蛋白治疗效果欠佳，疾病进展迅速，出现神志障碍，大小便失禁。头颅磁共振成像示双侧大脑多发梗死(多为新发梗死)，脑老年性改变。血常规WBC 2.1×109/L，HGB 66 g/L，PLT 19×109/L。以“急性白血病化疗后合并急性闭塞性脑血管病”转神经内科予营养脑细胞药物治疗后病情好转，神志清醒。血小板恢复未再输血，至化疗后4 w复查血常规WBC 2.4×109/L，HGB 79 g/L，PLT 208×109/L。患者拒绝复查骨髓及化疗出院。
2 讨 论
白血病合并脑梗死多见于发病初始白细胞过高所致白细胞淤滞，白血病细胞渗入脑实质，形成灶状结节阻塞管腔造成组织缺氧、血管壁损伤与破裂;白血病细胞增多造成血黏滞度增大，血液通过脑血管的速度减缓，容易发生栓塞;白血病细胞的代谢产物在血液中堆积造成血管进一步收缩，加重脑部缺血、缺氧也是诱发脑梗死的原因之一。侵犯部位及表现形式多样，可呈弥漫性或局灶性浸润硬、软脑膜及脑实质,造成颅骨破坏、静脉窦栓塞等〔2〕，常发生在大脑半球。某些化疗药物，如长春新碱〔3〕诱导抗利尿激素分泌失调综合征,通过内分泌机制可造成脑梗死样改变。左旋门冬酰胺酶通过水解门冬酰胺为门冬氨酸，使之耗竭，从而非特异地引起肝损害及抑制多种蛋白质合成，导致不同程度的凝血缺陷，并发脑血栓和(或)脑出血、异位栓塞。血栓形成多发生在应用左旋门冬酰胺酶后5～15 d(平均1 d)。白血病化疗后感染尤其是真菌感染如毛霉菌、曲霉菌也可并发脑栓塞〔4〕。
本例患者为老年女性，无高血压病史。初诊高白细胞时未发生脑梗死，化疗中未用长春新碱、左旋门冬酰胺酶，化疗后无中枢神经系统真菌感染。在化疗后骨髓抑制期白细胞、血小板显著下降时出现脑梗死实属罕见。我们考虑的原因可能有：① 化疗药物无法通过血脑屏障，中枢神经系统中存在的白血病细胞可损伤脑血管壁;②化疗后大量破坏的白血病细胞及其碎片阻塞颅内血管;③抗纤溶过程可能产生微小血栓阻塞脑血管;④患者为老年人，脑血管多已发生动脉粥样硬化，在此基础上如发生白血病就会增加脑梗死的危险。本例提示我们，老年白血病患者化疗后血象显著下降时除脑出血外也可发生脑血管闭塞性病变，在加强预防出血同时应警惕继发高凝状态致脑梗死的可能。认为对于具有高危因素的老年白血病患者可考虑初诊时常规行头颅平扫以期早发现早治疗。
【参考文献】
1 Arboix A，Besses C.Cerebrovascular disease as the initial clinical presentation of haematological disorders〔J〕.Eur Neurol,1997;37(4):20711.
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