小儿原发性膜性肾病与乙肝相关性膜性肾病的临床及病理比较研究

作者：何志军，陈光磊，潘涛，孙铁忠    作者单位：解放军第281医院 肾脏病科，河北 秦皇岛 066100

【摘要】  目的 探讨小儿原发性膜性肾病与乙肝相关性膜性肾病的临床病理特点及其相互关系。方法 对我院经肾活检确诊为膜性肾病的63例小儿病例，其中乙肝相关性膜性肾病48例，原发性膜性肾病15例。分析比较二者临床表现和肾病理特点。结果 小儿乙肝相关性膜性肾病以10岁以下幼儿多见，729%（35/48）伴有不同程度血尿，167%（8/48）可见血清补体下降，肾病理958%（46/48）有系膜细胞增生，免疫荧光417%（20/48）呈“满堂亮”表现，肾组织表面抗原均阳性；而原发性膜性肾病以10岁以上年长儿多见，较少伴有血尿、血清补体下降及系膜细胞增生等，免疫荧光无“满堂亮”表现，肾组织表面抗原均阴性。结论 小儿乙肝相关性膜性肾病和原发性膜性肾病在年龄分布、临床表现及肾病理方面有诸多不同点，掌握这些不同点有助于二者的鉴别诊断。

【关键词】  原发性膜性肾病；乙肝相关性膜性肾病；临床表现；病理改变

　　Comparative Study of Clinic and Pathology between Primary Membranous Nephropathy and Hepatitis B Related Membranous Nephropathy in Children

　　He Zhijun, Chen Guanglei, Pan Tao, Sun Tiezhong

　　(Department of Nephropathy, the 281st Hospital of PLA, Qinhuangdao 066100, China)

　　Abstract： Objective  To discuss the clinically pathological characteristics of primary membranous nephropathy and hepatitis B related membranous nephropathy and their relation in children.Methods  Sixtythree child cases with membranous nephropathy diagnosed by renal biopsy were summarized, among which there were 48 cases of hepatitis B related membranous nephropathy, and 15 of primary membranous nephropathy. The clinical manifestation and renal pathological characteristic were compared between the two types of membranous nephropathy. Results  Hepatitis B related membranous nephropathy was common in those who were younger than 10 year old, and other characteristics of this type were listed as follow: hematuria in 72.9% (35/48) of the cases, serum complement decrease in 16.7% (8/48), mesangium cell proliferation in 95.8% (46/48), and immunofluorescence's "all bright" in 41.7% (20/48). Hepatitis B surface antigen in renal tissue was positive in all the 48 cases. As for primary membranous nephropathy, most of the 15 cases were elder than 10 year old with little hematuria, complement decrease, and mesangium cell proliferation. There were neither immunofluorescence's "all bright" nor positive hepatitis B surface antigen in renal tissue. Conclusion  There are some differences in age, clinical manifestation and renal pathology between primary membranous nephropathy and hepatitis B related membranous nephropathy in children, which is helpful to differential diagnosis.

　　Key  words： primary membranous nephropathy; hepatitis B related membranous nephropathy; clinical manifestation; pathology

　　膜性肾病是指肾小球基底膜上皮细胞弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点的病理类型[1]。小儿原发性膜性肾病较为少见，大多为继发性，以乙肝相关性膜性肾病最为常见[2]。我院1989—2003年进行肾活检确诊小儿为膜性肾病63例（除外狼疮性肾炎），其中乙肝相关性膜性肾病48例，原发性膜性肾病15例。为探讨小儿原发性膜性肾病与乙肝相关性膜性肾病的病理特征、临床表现的特点及相互关系，我们对两者的临床、病理进行了分析和比较，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1．1  对象  经肾活检确诊为膜性肾病的小儿63例（除外狼疮性肾炎）。其中乙肝相关性膜性肾病48例，原发性膜性肾病15例。小儿乙肝相关性膜性肾病48例中男性34例，女性14例；年龄3~15岁，≤10岁 36例，占75%(36/48)。原发性膜性肾病15例中，男性12例，女性3例；年龄6~15岁，＞10岁者12例，占80%。

　　1．2  方法  对两种膜性肾病的临床表现进行分类对比。经皮肾穿刺取得肾组织均作光镜检查，直接免疫荧光检测IgG，IgA，IgM，C3，C4，C1q，间接免疫荧光检测乙肝表面抗原(HBsAg)。全部病例进行血清白蛋白、肾功能、乙肝标志物、血清补体（C3，C4，CH50）、24 h 尿蛋白定量， 血、 尿常规及肾脏B超等检查。临床诊断标准，参照1981年儿科年会及1990年乙肝相关性肾炎座谈会制定的标准[3]，病理诊断参照WHO标准[4]。

　　1．3  统计学方法  应用χ2确切概率法做统计学处理。

　　2  结果

　　21  临床表现及实验室检查  绝大部分小儿膜性肾病均呈肾病综合征表现。乙肝相关性膜性肾病中35例（729%）伴有不同程度血尿（主要为镜下血尿），而原发性膜性肾病中仅有2例伴有血尿（133%）；乙肝相关性膜性肾病中有8例（167%）出现血清补体下降（C3，C4，CH50中一项或一项以上），而原发性膜性肾病中无1例下降；乙肝相关性膜性肾病中有45例血清乙肝表面抗原（HBsAg）阳性（45/48），3例阴性（其中1例抗HBs阳性，1 例抗HBs、抗HBe、抗HB阳性，1例乙肝六项均阴性）；大三阳16例，小三阳11例，肝功能异常7例。原发性膜性肾病患儿血清表面抗原均阴性。详见表1。

　　表1  两种膜性肾病临床表现及实验室检查结果（略）

　　22  肾病理  所有小儿膜性肾病病理分期均为Ⅰ~Ⅱ期，肾间质及肾小管损害均不明显。乙肝相关性膜性肾病958%（46/48）伴有系膜细胞增生，而原发性膜性肾病中仅有20%（3/15）伴有系膜细胞增生（二者比较P＜005）。所有小儿膜性肾病免疫荧光均以IgG和C3沉积为主。但乙肝相关性膜性肾病有20例（41．7%）免疫荧光呈“满堂亮”，而原发性膜性肾病无1例出现“满堂亮”（二者比较P＜0．05）。乙肝相关性膜性肾病肾组织中均检测到HBsAg，而原发性膜性肾病肾组织中均未检测到HBsAg。详见表2。

　　表2  两种膜性肾病病理检查结果（略）

　　①与原发性膜性肾病比较,P＜005

　　3  讨论

　　本组结果提示：小儿膜性肾病大多为乙肝相关性膜性肾病，以男性多见，临床表现以肾病综合征为主，肾病理大多为膜性肾病Ⅰ~Ⅱ期，且肾小管及间质损害较轻微，免疫荧光均以lgG和C3沉积为主。小儿乙肝相关性膜性肾病大部分乙肝血清标志物一项或多项呈阳性表现，肾组织中大多可检测出表面抗原（HBsAg），故这两项成为乙肝相关性肾炎的两条诊断标准[3]。而除此之外，我们发现小儿乙肝相关性膜性肾病与原发性膜性肾病相比可有如下不同的特点：小儿乙肝相关性膜性肾病以10岁以下年幼儿多见，而原发性膜性肾病以10岁以上年长儿多见；小儿乙肝相关性膜性肾病大多伴有不同程度血尿，可见血清补体下降，而小儿原发性膜性肾病较少伴有血尿、血清补体下降等。上述年龄分布和临床表现方面的不同点曾有相似的报道[5]。肾病理方面，小儿乙肝相关性膜性肾病大多伴有系膜细胞增生，免疫荧光部分可呈“满堂亮”表现；而原发性膜性肾病鲜有系膜细胞增生等，肾病理免疫荧光极少出现“满堂亮”的情况。这是二者的重要区别点，具有统计学意义（P＜005）。另外，这些现象说明乙肝相关性膜性肾病有不同于经典膜性肾病而相对独特的形态学特征[6]，也提示乙肝相关性膜性肾病在发病机制上除了与原发性膜性肾病一样为原位复合物介导作用外，同时存在着循环复合物的作用[7]。总之，小儿乙肝相关性膜性肾病与原发性膜性肾病在年龄分布、临床、病理等方面有各自特点，根据这些特点进行综合分析，有助于对二者进行鉴别诊断。

【参考文献】  　 [1] 章海涛.特发性膜性肾病的治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(1):62-65.

　　[2] 章友康,谌贻璞.膜性肾病的研究进展[J].中华肾病杂志,1993,9(3):175-177.

　　[3] 中华内科杂志编委会.乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要[J].中华内科杂志,1990,29(9):519-521.

　　[4] 林瑞霞,杨 青,庄捷秋,等.小儿膜性肾炎与乙型肝炎病理的关系[J].温州医学院学报,2000,30(4):292-293.

　　[5] 林瑞霞,杨 青,庄捷秋,等.小儿三种膜性肾病临床与病理分析[J].中国当代儿科杂志,2003,(5):464-465.

　　[6] Yoshikawa N,Ito H,Katnyama Y,et al.Membranous glomerulonephritis associated with hepatitis B antigen in children:a comparision with idiopathic membranous glomerulonephritis[J].Clin nephrol,1985,23(1):28-34.

　　[7] 杨 青,庄捷秋,林瑞霞,等.小儿乙肝病毒相关性膜性肾病临床病理特征和治疗[J].中国中西医结合杂志,2003,12(4):706-708