连续性血液净化在ICU中的应用

　　作者：赵建荣 李泽民 夏建鸿 作者单位：(1.河北北方学院附属第二医院ICU，河北 宣化 075100;2.张家口教育学院病理科，河北 张家口 075000)

　　【关键词】 血液;净化;治疗应用

　　连续性血液净化技术(CBP)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。早期的CBP在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对感染、多器官衰竭、心衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治，为患者度过危重期治疗原发病创造了时机，大大提高了危重病患者的生存率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 河北北方学院附属第二医院ICU自200803—200907月开展CBP以来，对19例危重患者行CBP治疗，包重症急性胰腺炎6例、重症肾功能衰竭5例、药物中毒1例、顽固性心衰2例、重症感染4例及心肺复苏(CPR)术后所引起多器官功能不全(MODS)1例;以上病例中合并全身性炎症反应综合征(SIRS)11例，合并MODS 6例;男9例，女10例;年龄27～85岁，平均年龄64.6岁。

　　1.2 血管通路 19例患者均行股静脉留置双腔血滤用静脉导管。

　　1.3 CBP装置 仪器为意大利生产的Prisma血滤机。血滤器为AN69M100丙烯腈膜血滤器。置换液为上海长征富民金山制药有限公司生产的血液滤过置换液。

　　1.4 治疗方式 连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)17例、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)2例。

　　1.4.1 治疗时间和方法 全部病人进行常规及原发病治疗，包括抗生素的应用、扩容、纠正酸中毒、必要时血管活性药物的使用、营养及必要的呼吸支持等;血滤治疗时间为每日8～24h，血流量为120～180mL/min。均为前稀释法，置换液流速为2 000～4 000mL/h。每个滤器使用时间依据病情而定，6～33h不等。

　　1.4.2 抗凝方法 普通肝素312.5～625U/h,依据活化部分凝血酶时间(APTT)调整速度，使APTT维持在40～60s，及临床无出血症状;对于有出血倾向和血小板低的患者行无肝素法，复方氯化钠液50mL/h从动脉端快速冲洗血流管路1次，滤器可以使用6h以上。

　　1.5 观察指标 分别于治疗前及治疗后记录生命体征变化，抽血化验血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析等。

　　1.6 统计学方法 全部数据应用SPSS14.0软件进行统计分析,数据以x±s表示,治疗前后比较用配对t检验。

　　2 结果

　　19例患者中除4例慢性肾衰者需长期间断血滤外，余患者血滤时间为8～135h，平均41.2h，所有患者均能耐受CBP治疗,血压未因体外循环的建立而显著下降,治疗过程中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)均能缓慢回升,所用血管活性药物可逐渐减量,中心静脉压(CVP)下降,丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)明显下降,酸中毒得到纠正(表1)。19例患者存活15例(78.95%),死亡4例(21.05%)，其中3例为慢性肾衰合并致命原发病死亡;好转病人中在3～5d内炎症减轻，症状体征好转，生命体征平稳，水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正，各项化验指标渐好转至恢复正常。表1 连续性血液净化治疗前、后血生化指标变化注:与治疗前比较*P<0.05

　　3 讨论

　　CBP是指连续缓慢地将血液引出患者体外，通过净化装置去除致病原、毒物及多余的水份，净化血液从而治疗疾病的过程。据报导[1]CBP通过弥散、对流与吸附相结合同时清除大、中、小分子物质，如内源性和外源性毒素、炎症介质、心肌抑制因子、乳酸、BUN、Cr等，延缓这此因子导致的多器官功能损伤，调节内环境稳态，具有血流动力学稳定、溶质清除率高及维持水电解质、酸碱平衡等特点;超滤潴留的水分，减轻肺水肿，减轻心脏前后负荷，增加心排血量;降低心室舒张末期压力及容量，减少室壁张力，降低心肌耗氧量，有利于心功能及血流动力学的改善;增加肝、肾血流量，降低心衰时肾素血管紧张素—醛固酮系统的活性及浓度;清除体内的一些药物抗体，恢复对抗心衰药物治疗的反应;改善微循环及血管内皮功能，增强细胞摄取氧的能力，改善组织的氧利用，提高氧合指数等;提高营养治疗空间，使患者免疫内稳态机制得以重建[2]，已成为临床救治危重患者的有力措施[3]。

　　MODS是严重感染、创伤、休克等原发病发生24h后，机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，是危重病人死亡的原因之一。伴发一个以上器官功能衰竭的感染为重症感染，革兰阴性菌感染引发的内毒素释放及肠源性内毒素移位进入血液循环中是启动脓毒症的主要毒素，诱导体内炎性介质的产生而发挥毒性作用，导致多脏器系统损害。通过有效的抗生素治疗以及对感染病灶的手术清除可以控制感染，而由此引发的炎症反应如果未得到有效控制，脓毒症即继续发展，因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS的重要方法。单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的临床试验均未达到理想的治疗效果[4]。而本组病例中4例重症感染，重症急性胰腺炎6例，共11例合并SIRS，其中6例合并MODS患者，均在抗生素等治疗基础上早期应用CBP治疗，症状体征好转，生命体征渐平稳，血管活性药物减量至停用，化验指标及氧合指数逐渐恢复，及时控制了炎症反应。因此CBP可以缩短脓毒症、MODS的病理过程及改善预后,在危重症感染患者治疗中发挥着重要作用。

　　2009年12月赵建荣等：连续性血液净化在ICU中的应用第6期2009年12月河北北方学院学报(医学版)第6期临床上中毒的血液净化指征[5]为：①病情进行性恶化;②出现脑干功能抑制、呼吸抑制、低血压及低体温;③出现加重因素如感染;④机体对毒物清除功能障碍，如肝肾功能异常;⑤毒物对内环境有严重影响或具有明显延迟效应;⑥血液净化清除率高于内源性清除。临床上要灵活掌握指征。对于中、大分子药物和毒物、脂溶性药物及与蛋白质结合的毒物必须行血液灌流(HP)治疗。对无法确定毒物性质且已出现脑水肿、肺水肿、深昏迷的患者，可立即采用HP联合血液透析(HD)治疗，以保证毒物清除完全，减轻脑、肺水肿，降低病死率。本组1例患者口服镇静药物剂量不详，已经昏迷，因年龄大、生命体征不平稳，在常规治疗基础上加用CBP治疗后2h后意识恢复,因此CBP可作为抢救中毒的一种有效方法。顽固性心衰是指去除诱因并充分治疗原发病，仍不能改善心功能者，近年来血液净化逐渐应用于治疗顽固性心衰，取得了一定疗效[6]。本组2例顽固性心衰患者行血液净化治疗，治疗后左室舒张末期容积(LDV)、CVP降低，心输出量(CO)、射血分数(EF)增加，心胸比值缩小，血压、心率明显改善，心功能改善1.5级，且无特殊不良反应。采用血液净化方法可成为治疗顽固性心衰的一条有效途径。

　　CPR术后患者复苏过程存在持续低灌注，氧自由基形成和释放增加，激活补体及吞噬细胞，促进介质释放，机体内环境紊乱，肠黏膜淤血及水肿;CBP通过低温等作用减轻脑水肿并明显缩短脑水肿时间，降低颅内压，改善或恢复了中枢神经功能。本组1例患者经CBP治疗后存活50d死于并发症。重症肾衰即急性肾衰伴发其他器官功能障碍，存在血流动力学不稳定、高分解代谢和容量负荷重，出现以下情况之一时即开始CBP治疗：少尿、无尿;血钾>6.5mmol/L;血钠>160mmol/L或<115mmol/L;pH<7.1;血尿素氮(BUN)>30mmol/L;血肌酐(Cr)>300μmol/L;尿毒症并发症。本组5例病例中2例好转，1例因入院时合并大量脑出血、昏迷家属放弃救治;2例因原发病不可逆致耗竭死亡。水电解质酸碱平衡紊乱患者根据化验值，调整置换液离子浓度，CBP能迅速安全有效调整电解质浓度。本组病例中1例胰腺炎患者入院时因严重的酸中毒致高血钾达8.23mmol/L，间断心跳停搏，2例肾衰患者入院时合并严重电解质紊乱，经CBP治疗后均渐调整至正常。

　　我们认为：①危重病存在炎症反应的多选择CVVH，合并肾衰者也可选择CVVHDF;②急性左心衰竭肺水肿可选择CVVH进行一定量的超滤，清除体内潴留的液体;③各种急性药物中毒尽早CBP治疗，选择合适的方式;④血液净化治疗时机强调一个“早”字，甚至应考虑在肾脏和其他器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害;⑤昏迷、休克、呼吸衰竭、高龄者非绝对禁忌证，在升压药、机械通气维持的同时可以进行血液净化，特别是中毒症状极其严重者，综合治疗无效，不能放弃任何机会进行此项治疗。CBP具备了稳定的血流动力学、持续稳定地控制氮质血症及内环境的精细调节、能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质、按需要提供营养补充等一系列优点，已成为各种危重病救治中多器官支持疗法(MOST)手段之一[7]，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要，在原发病及时有效处理后，掌握适应症适时应用CBP治疗，可对多器官功能起到支持治疗作用，明显改善预后。

　　【参考文献】

　　1 周海银，王晓刚，王兴勇.连续性血液净化治疗在多脏器功能障碍综合征的应用进展[J].现代医药卫生,2009,25(2):239241

　　2 伍民升，周卫红，赵小琴.连续性血液净化在ICU多脏器功能障碍综合征患者中的应用[J].医学综述，2008,14(2):292294

　　3 王质刚.多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展[J].中华肾脏病杂志，2006，22(3)：135137

　　4 Cariou A,Vinsonneau C,Dhainaut JF.Adjunctive therapies in sepsis;an evidencebased review[J].Crit Care Med,2004,32:562570

　　5 Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion in poisoning[J].Adv Ren Replace Ther,2002,9(1):2630

　　6 蓝行远,成艺坛,李丽萍,等.血液净化治疗顽固性心衰20例疗效分[J].临床军医杂志，2005,33(3):299300

　　7 季大玺，龚德华.连续性血液净化在非肾脏病患者中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(5)：453454