超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的临床观察

　　作者：王振虹 作者单位：青岛大学医学院附属医院放射科，山东 青岛 266003

　　【摘要】 目的 评价超选择性肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的临床应用价值。方法 对45例肝海绵状血管瘤的供血动脉置管造影并行超选择平阳霉素碘油乳剂栓塞瘤体，明胶海绵栓塞供血动脉。结果 血管瘤供血动脉超选择性插管操作成功率100%，血管瘤消失或不同程度缩小。未出现严重的栓塞综合征反应及并发症。结论 选择性肝动脉栓塞术治疗肝血管瘤安全、有效、并发症少,值得临床推广应用。

　　【关键词】 肝肿瘤 血管瘤 栓塞 治疗性 平阳霉素 乙碘油

　　ULTRASELECTIVE HEPATIC ARTERIAL EMBOLIZATION IN THE TREATMENT OF HEMANGIOMA OF LIVER WANG ZHEN-HONG, BI WEI-QUN, WANG YAN (Department of Radiology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) [ABSTRACT]ObjectiveTo assess the clinical value of ultraselective hepatic artery embolization (UHAE) for hemangioma of liver.MethodsForty five patients with hepatic cavernous hemangioma were treated with UHAE using Pingyangmycin-lipiodol hydrochloride emulsion (PLE) and gelatine sponge.ResultsSuccess rate of embolization was 100%. Tumors disappeared or became smaller. No serious embolism syndrome and complications were observed.ConclusionUHAE is a safe and effective therapy with less complications for hemangioma of liver.

　　[KEY WORDS]Hemangioma; Liver; Embolization, therapeutic; Pingyangmycin; Ethiodized oil

　　肝海绵状血管瘤(CHL)是常见良性肿瘤，可单发也可多发,具有缓慢生长的趋势,随着肿瘤的增长，可出现周围脏器压迫症状,血管瘤较大(直径≥50 mm)或靠近肝表面时,病人可出现胀痛等症状,严重者CHL破裂出血。传统治疗方法是外科手术切除CHL,但创伤大、出血多、风险高，常带给病人较大痛苦。介入治疗CHL有微创性优点，易被医患双方接受。2002年12月～2008年1月，我院采用平阳霉素碘油乳剂和平阳霉素加明胶海绵选择性动脉栓塞治疗CHL病人45例，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组CHL 病人45例，男21例，女24例;年龄28～62岁，平均42.5岁。26例临床表现为腹胀、隐痛，其中3例有恶心、餐后呕吐症状;10例自已发现上腹部包块;9例查体发现，无临床症状，因心理负担重而要求介入治疗。术前均行彩超、CT平扫及强化扫描检查。CHL最小直径52 mm，最大直径205 mm，平均86 mm;单发38例，多发7例;肿瘤位于肝右叶28例，肝左叶14例，肝右、左叶3例。肝功能正常者39例,肝功能异常者6例。45例甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均为阴性。

　　1.2 治疗方法

　　采用改良SELDINGER技术,经股动脉穿刺插管成功后,常规行腹腔动脉及肠系膜上动脉造影,明确血管瘤部位、大小和供血动脉后,再对瘤体供血动脉进行选择性或超选择性插管,造影诊断明确后，导管尽可能超选择进入CHL的供血动脉(靶血管)，当超选择困难时需选用SP导管。将国产平阳霉素8～16 mg加入超液态碘油10～30 mL充分乳化后，在X线示踪下，采用低压流控法缓慢注入靶血管，注射速率宜根据靶血管血流速度的变化而调整，直至瘤体充填染色满意，靶血管血流缓慢或滞留。给予明胶海绵颗粒(10 mm×10 mm)经导管加压注入，直至造影显示靶血管闭塞。术后给予抗炎治疗3 d，护肝治疗7～10 d。

　　1.3 观察指标

　　全部病例术中常规行选择性CHL供血动脉数字减影血管造影(DSA)，造影延时>15 s。栓塞术后第1、3、6、12个月复查肝脏CT或MRI,观察肿瘤大小变化,同时观察临床症状缓解和并发症发生情况,并复查肝功能。

　　2 结 果

　　2.1 CHL血管造影表现及栓塞表现

　　DSA显示病灶均呈“早出晚归”、“树上挂果征”及“周围血管抱团征”等典型的CHL征象，并明确显示CHL的大小、位置、范围、数量及靶血管的来源。在超滑导丝引导下，导管超选择进入靶血管栓塞均获成功。26例行肝右动脉分支栓塞，11例行肝左动脉分支栓塞，2例行肠系膜上动脉分支栓塞，3例行胃左动脉分支栓塞，3例行肝右、左动脉分支栓塞。8例CHL瘤体直径>150 mm者，2个月后行第2次栓塞治疗。栓塞后即行血管造影，显示CHL内平阳霉素碘油乳剂大部分或全部充填染色，靶血管完全闭塞或基本闭塞。

　　2.2 栓塞治疗后反应和并发症

　　本组病人栓塞术后均有不同程度的上腹部疼痛，26例出现恶心、呕吐症状;37例出现发热症状,体温37.9～38.8 ℃，经对症处理5～20 d后缓解或消失。39例肝功能正常者中，5例在栓塞治疗后出现一过性肝功能损害,经护肝治疗1～2周肝功能恢复正常。本组病例无严重并发症发生。随访6～38个月，平均15个月。病人临床症状消失或明显好转。CHL完全消失者6例，缩小70%~99%者26例，缩小50%~69%者11例，30%~49%者2例。随访期内病人无肿瘤增大、复发。

　　3 讨 论

　　肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,是由许多扩张的大小不等的血窦组成,以往临床多行手术治疗,但手术创伤大，并发症多，对肝功能损害大。随着介入放射学的迅速发展,选择性肝动脉栓塞术已成为治疗肝血管瘤的一种首选和理想的方法。通过选择性肝动脉插管将栓塞剂填充到肿瘤血窦腔内,同时阻断肿瘤供血动脉,促使瘤体内血栓形成并机化、纤维化,使瘤体逐渐缩小,防止破裂出血,并使临床症状缓解或消失,达到临床治疗目的。

　　平阳霉素属于抗肿瘤抗生素，又是一种缓慢温和的硬化剂，能破坏血管内皮细胞，使瘤体内发生炎症反应，促进血小板黏着和微血栓形成，继而使组织产生纤维化，因此被认为具有祛血管作用[1]。超液态碘油与国产碘油比较具有更好的流动性，有利于充填于CHL异常扩张的血窦中。由于CHL薄壁血窦中血流缓慢，管壁无正常的血管内皮细胞，缺乏肌层和弹力层，无神经调节，因此对经血管进入其内的物质廓清速度缓慢。上述CHL的病理改变使碘油易于在其内选择性沉积并可长时间滞留[2]。高浓度的平阳霉素在碘油中缓慢释放，可持续发挥其祛血管作用，使CHL血窦纤维化、皱缩、闭塞;闭塞的血窦延长了碘油的沉积时间，更好地发挥了碘油的栓塞作用，因此认为二者联合应用时其治疗作用是叠加的。明胶海绵是一种中期栓塞剂，与弹簧栓和聚乙烯醇等对比，价格低廉，容易取材，同平阳霉素混合后栓塞CHL靶血管，避免了血流对平阳霉素的冲洗、稀释，使其祛血管作用和栓塞作用时间延长，因此对靶血管的治疗效应同样是叠加的;同时有利于平阳霉素碘油乳剂在瘤体内的沉积，促进了CHL部分组织的缺血坏死。有文献报道，平阳霉素碘油乳剂加明胶海绵经肝动脉栓塞治疗CHL的疗效优于单纯应用平阳霉素碘油乳剂[3,4]。本组8例CHL于2个月后行第二次介入治疗时的DSA造影片与第一次比较，靶血管完全闭塞3例，异常纤细5例;肿瘤体积明显缩小，其内碘油沉积良好，无典型的CHL影像，证明平阳霉素碘油乳剂加明胶海绵栓塞治疗CHL，可获得满意的效果。

　　开始行血管造影时导管不宜过分深入,应显示整个肝的动脉血供,以期发现其他影像检查未能发现的小血管瘤。治疗时尽量将导管超选入载瘤动脉内注药,避免栓塞非瘤区;一般情况下5F导管较难超入瘤体直径4 cm以下的载瘤动脉内, 选用SP导管(3F)，借助其超滑性及顺应性一般可达到超选择的目的;如仅有5F导管,应尽量超选至接近载瘤动脉,但注入平阳霉素碘油乳剂时速度一定要慢,只有这样才能保证大部分平阳霉素碘油乳剂进入肿瘤内。CHL的血供主要来自肝固有动脉的各级分支，但亦常存在变异。选择性动脉造影时要耐心寻找，以便确定靶血管的起源。本组2例CHL(右叶)发自肠系膜上动脉分支;3例CHL(左叶)发自胃左动脉分支。初始靶血管血流快，随着栓塞剂的不断充填，血流可逐渐减缓;为确保碘油乳剂的良好沉积，避免其反流，应在X线透视下随时减慢注射速率，并最终决定其注入总量。对肿瘤较大、多支血管供血者，为减少副作用，应先行主要供血动脉栓塞，必要时可再次介入治疗。作者复习6例栓塞后CHL完全消失者和26例CHL体积缩小70%~99%者的DSA造影片，发现栓塞前肿瘤供血丰富，栓塞后碘油充填染色良好，靶血管完全闭塞，说明CHL的血运和选择性动脉栓塞技术与疗效密切相关。

　　栓塞后综合征常见但一般较轻,对症治疗1周左右大多可缓解。一过性肝功能异常可自行恢复。在造影前动脉内常规注入地塞米松和止吐药,可减少恶心、呕吐的发生;靶动脉内少量多次注入利多卡因(20 g/L每次2～3 mL,总量≤15 mL)可预防痉挛及止痛,疼痛特别明显者可用哌替啶等止痛。

　　总之，经导管超选择性肝动脉栓塞治疗肝脏海绵状血管瘤，具有创伤小、安全、有效、并发症少等优点,值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 曾庆乐,李彦豪,陈勇,等. 平阳霉素碘油乳剂治疗肝海绵状血管瘤的临床应用[J]. 中华放射学杂志, 2000,34(7)：456-457.

　　[2] 李彦豪,曾庆乐,陈勇. 平阳霉素碘油乳剂在血管介入治疗中的应用[J]. 介入放射学杂志, 2001,10(1):59-60.

　　[3] 金洪,张金山,赵长青,等. 肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞治疗[J]. 中国医学影像技术, 1997,13:390.

　　[4] 张建立,杨金镛. 肝癌化疗栓塞术对肝脏血流动力学和储备功能的影响[J]. 青岛大学医学院学报, 2000,36(3):187-189.