直接和延迟PCI对AMI患者血浆BNP影响的对比研究

　　作者：史子衡 郜新春 肖文良 田 帅 作者单位：1.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000;2.河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050000

　　【摘要】 目的：探讨通过序列地测定急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠脉介入(PCI)前后血浆 BNP浓度，探讨了直接和延迟PCI对AMI患者心功能转归的影响。方法:顺序选入200512—200611月就诊于河北医科大学第三医院心内科的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者45名。采用酶联免疫吸附法(ELISA)分别检测入院即时、术后7d和30d时的血浆脑利钠肽(BNP)浓度。结果:直接PCI组和延迟PCI组血浆BNP浓度在术前无显著性差异，PCI术后7d、30d的血浆BNP浓度与治疗前比较均有显著下降(P<0.05)，术后30d下降更为显著(P<0.01);两组间比较PCI术后7d(183.4±56.2pg/mL vs 243.7±85.2pg/mL P<0.05)和30d(108.3±36.7pg/mL vs 139.4±76.8pg/mL P<0.05)均有显著性差异，前者均低于后者。结论:AMI患者接受PCI治疗后，血浆BNP浓度逐渐下降，直接PCI较延迟PCI治疗血浆BNP浓度下降显著，直接PCI治疗对住院期间AMI患者心功能的改善优于延迟PCI治疗。

　　【关键词】 利钠肽/脑;心肌梗死;心功能;经皮冠脉内介入

　　Effect of Primary and Delayed PCI on Heart Function of Patients with AMI

　　SHI Ziheng1,GAO Xinchun1,XIAO Wen liang2,et al

　　1.The First Affiliated Hospital，Hebei North University,Zhangjiakou,075000,Hebei,China;

　　2.The Third Affiliated Hospital Hebei Medical University,Shijiazhuang,050000,Hebei,China

　　【ABSTRACT】 Objective:To investigate the effect of primary and delayed PCI on plasma BNP in patients with AMI by a series measurements of BNP at different time before and after PCI.Methods:Consecutive 45 patients with STEMI who were hospitalized in cardiovascular department of the Third Hospital of Hebei Medical University from December 2005 to November 2006 were eligible,All samples collected on admission immediately, 7 days and 30 days after PCI were performed by enzymelinked immunosorbent assay(ELISA). Results: 1There was no significant difference of plasma BNP between two groups prePCI.2 Two groups plasma BNP concentration after PCI both decreased compared with that of prePCI，there was significant difference on 7 days(P<0.05)and the difference was more obvious on 30 days(P<0.01)after PCI.BNP remained significant lower in Group A than Group B after PCI 7 days(183.4±56.2pg/mL vs 243.7±85.2pg/mL P<0.05),more significant difference was showed after PCI 30 days(108.3±36.7pg/mL vs 139.4±76.8pg/mL P<0.05)between two groups.Conclusion:Plasma BNP concentration in patients with AMI was decreased after reperfusion therapy of PCI,but effect of primary and delayed PCI on AMI was distinct,the former was decreased faster and more obviously than the latter,and primary PCI outstripped delayed PCI.

　　【KEY WORDS】 Natriurectic Peptide/Brain,Myocardial Infarction,Heart Function,Percutaneous Coronary Intervention

　　脑利钠肽(BNP)是心脏神经内分泌系统激活的一个指标，可以反映心肌细胞缺血损伤的程度和坏死心肌面积的大小,进而与心功能有密切关系。有研究表明，急性心肌梗死(AMI)患者接受成功的经皮冠脉介入(PCI)治疗后，血浆BNP浓度明显下降，显著低于传统药物治疗患者。然而，关于直接和延迟PCI对AMI 血浆BNP浓度影响的对比研究，目前仍鲜有报道。本研究通过测定直接PCI和延迟PCI患者的血浆BNP浓度在PCI前后各个时间段的变化，探讨不同时机的PCI治疗对于AMI患者住院期间心功能的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　顺序选入200512—200611月就诊于河北医科大学第三医院心内科的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者45名，男性28名，女性17名;平均年龄63.2±5.3岁。入选标准：根据胸痛症状、心电图特征、心肌标志物，符合中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准。排除标准：合并肝肾功能不全、肺部感染或既往有慢性阻塞性肺部疾病、心脏瓣膜病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病史患者以及合并有心律失常房颤患者，体内置入永久性起搏器患者。将入选患者随机分成两组，A组：直接PCI组，n=18;B组：延迟PCI组，n= 27。PCI治疗前两表1 两组患者一般情况比较 表2 两组患者心肌梗死部位的比较

　　组患者临床情况比较：年龄、性别、体重及高血压、糖尿病等危险因素;Killip分级、CKMb峰值、心肌梗死部位均无统计学差异(见表1、表2)。常规检查血、尿、便常规和肝、肾功能及心肌酶学、肌钙蛋白等生化项目以及心电图。

　　1.2 血浆BNP浓度的测定

　　入选患者均于入院后即刻采肘静脉血3mL,加入EDTA抗凝管，离心(3000r/min)10min后，分离血浆并保存于-86℃冰箱待检，PCI治疗后7d、30d复查，步骤同上。血样采用酶联免疫吸附法(ELISA)集中检测，严格按照人BNP试剂盒说明书进行操作。试剂盒由北京索宝来公司提供，试剂盒各项质量指标和质控参数均在许可范围内。正常值参考范围0.5～30pg/mL,本研究BNP检测灵敏度10pg/mL。

　　1.3 经皮冠脉内介入(PCI)治疗

　　设备采用西门子公司的Angiostar数字减影血管造影(DSA)机，Seldinger法经股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，常规行选择性左、右冠状动脉造影,明确罪犯血管(CA)。常规行PCI(PTCA+Stent)治疗，尽可能只干预CA。

　　1.4 直接PCI定义 为发病12h内不给予静脉溶栓而急诊行PCI治疗。术前阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，术中由动脉鞘注入肝素10000u，手术操作每延长1h补充3000u，术后皮下注射低分子肝素6250u 1次/12h。术后加强抗血小板治疗，氯吡格雷75mg 1次/d、阿司匹林100mg 1次/d。无禁忌症者，常规应用ACEI、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸盐类等药物辅助治疗。

　　1.5 延迟PCI定义 入院后首先接受传统药物治疗(静脉溶栓、扩冠、抗凝等)，5～7d后择期行PCI治疗。静脉溶栓采用瑞替普酶(Reteplase，商品名：派通欣,爱德药业公司)双冲击给药方案(10MU+10MU静注,间隔30min)。术前72h常规氯吡格雷75mg 1次/d、阿司匹林300mg 1次/d口服。术中、术后常规应用肝素及低分子肝素，方法同直接PCI组。术后用药同直接PCI组。

　　1.6 PCI成功的标准 冠状动脉前向性血流达TIMI 3级，残余狭窄<20%，无手术期严重并发症，如死亡、再次心梗。

　　1.7 统计学分析 采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,正态分布资料两组间均数比较用独立样本的t检验(twosample ttest),组内不同时间段比较单因素方差分析(ANOVA);非正态分布资料两组间比较用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较用χ2检验(Chisquare test)或Fisher确切概率法,P<0.05为差异有显著性意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者均成功进行PCI治疗，血管即刻开通率100%，术后病变血管前向性血流达TIMI 3级，无手术期严重并发症。B组患者静脉溶栓成功率92.6%，2例溶栓未成功者，保守治疗后接受择期PCI治疗，未作单独分析。

　　2.2 PCI治疗前后各个时间段两组患者血浆BNP浓度的比较

　　PCI治疗前，A组和B组血浆BNP浓度比较，显著性无统计学差异。PCI治疗后，A组和B组血浆BNP浓度组内和组间的比较：A组在PCI术后7d、30d的血浆BNP浓度与治疗前比较，7d后就有显著下降，30d下降更为显著;B组PCI术后7d较前下降，30d后同样显著下降。两组间比较PCI术后7d和30d均有显著性差异，A组均低于B组，显然A组血浆BNP浓度下降快速、显著，B组下降平缓(见表3)。 表3 两组患者不同时间段血浆BNP浓度比较注：与术前相比△P<0.05;与术前相比□P<0.01;与B组相比#P<0.05

　　2.3 将所有入选患者按照罪犯血管重新分组，分为前降支(LAD)组(26例)和右冠加回旋支(RCA+LCX)组(16+3例)。PCI 治疗前后各个时间段LAD组与RCA+LCX组血浆BNP 浓度的比较差异无显著性，组内与PCI术前比较，血浆BNP在各个时间段均有下降，且下降特征相似(见表4)。表4 不同罪犯血管间血浆BNP浓度比较(pg/mL)注：与术前比较*P<0.05

　　3 讨论

　　急性冠脉闭塞以后坏死心肌呈波阵面演进的现象使得人们逐渐认识到,治疗AMI的关键就是尽快恢复梗死相关动脉的前向性血流[1]。直接PCI使绝大多数患者梗死相关动脉早期、充分、持久地开通,挽救濒死的心肌,缩小梗死心肌范围，从而改善预后和降低病死率。延迟PCI尽管在数天后也恢复了充分、稳定的血流灌注，但是在降低不良心脏事件发生率和改善心功能方面仍逊于前者[1]。BNP作为一个心脏内分泌活性标志物，与心肌缺血损伤程度和心功能有着很好的相关性，序列测定血浆BNP浓度，对AMI进行动态的临床评价，有着重要的临床意义。

　　3.1 直接和延迟PCI对AMI患者BNP浓度影响差异的机制及意义

　　AMI患者BNP分泌增高的确切机制仍不清楚，心肌缺血引发的短暂或持续的室壁收缩和舒张功能异常，心室腔扩张和压力负荷增加，也许是启动BNP分泌的直接原因，而分泌量由室壁张力调节，左心室功能障碍程度与其分泌量呈正相关[2,3]。心室负荷和室壁张力增加时，可以刺激储存于颗粒内的BNP前体(proBNP)释放，血浆BNP浓度短暂升高，上述刺激长期存在时，则BNP基因表达上调，血浆BNP浓度持续升高[4]。本研究中，两组血浆BNP浓度在PCI术后均逐渐下降，但是两组下降幅度在术后7d即有显著性差异，30d后差异更加明显，表现出不同的下降特征。显然，直接PCI组血浆BNP浓度在PCI治疗后下降快速、显著，延迟PCI组下降平缓。血浆BNP浓度变化特征的不同，事实上体现了直接和延迟PCI对早期心肌血流灌注和心功能改善的差异。心肌梗死早期即可出现代偿性室壁张力增加，包括梗死区因收缩期无增厚而室壁张力增加，非梗死区因左室舒张末压力升高而舒张期室壁张力增加，代偿的结果却使得梗死区扩展，非梗死区肥厚和扩张，心功能进行性降低[5]。这一病理生理机制实际上是心室重构的血流动力学原因，又是产生和分泌BNP的持续强烈的刺激信号。直接PCI使得梗死相关动脉及早、充分、持续开通，挽救濒死心肌，促使钝抑心肌复苏，阻抑心室重构发生，心功能显著改善，同时，也抑制或中断了产生BNP的强烈信号刺激，外周血BNP浓度显著下降。延迟PCI组尽管早期接受了传统药物治疗，但是不充分的血流灌注使得心室重构已经发生，刺激心肌BNP的合成和分泌，数天后PCI晚期血运重建可提高TIMI血流分级恢复率,改善梗死组织的瘢痕修复,预防心室重构的进展，并使冬眠心肌复苏和心肌功能的恢复，降低心肌细胞对BNP的合成和分泌，但是与直接PCI相比，BNP下降曲线表现平缓。因此，AMI患者临床转归过程中，血浆BNP浓度下降越快速、显著，心功能改善越好，心室重构越轻，临床预越好。

　　3.2 AMI转归中血浆BNP浓度变化及意义

　　梗死相关动脉充分开通，心肌组织灌注恢复，使得相应的心肌运动功能改善，反映心肌细胞旁分泌的心脏激素BNP分泌相应下降。梁键球[6]等研究AMI患者急诊PCI后血浆BNP的变化，术后7d血浆BNP浓度显著低于常规药物治疗组，30d后下降更为显著。导致这种差异的原因，就是急诊PCI较药物治疗使得AMI患者更能尽早建立完全持续的心肌再灌注，同时也说明了血浆BNP浓度与心肌组织有效再灌注有关，心肌组织血流灌注越好，血浆BNP浓度下降越快、越显著。丁嵩[7]等直接对比了AMI患者成功的PCI治疗后，血浆BNP浓度与心肌灌注分级(TMPG)、心肌显影分级(MBG)和校正的TIMI血流帧数计数(CTFC)，认为血浆BNP可以反映心肌灌注水平，血浆BNP水平越高，有效心肌灌注越低。国外的研究也有相似的结果，而且，血浆BNP浓度下降程度与临床预后密切相关。Christopher[8]等研究结果认为，ACS患者的临床转归过程中，NTproBNP水平快速、显著下降的患者，病情稳定，无反复心肌缺血发作;但是72h后又上升的患者，短期预后同样不良。因此，动态监测BNP浓度对于判定再灌注治疗后的患者是否需要接受进一步强化治疗具有重要意义。

　　AMI患者血浆BNP浓度显著升高，升高的程度与病情危重程度显著相关，成功的再灌注治疗后血浆BNP浓度逐渐下降，心肌再灌注越早、越完全，血浆BNP浓度下降越快速、显著。下降的程度可能与心功能改善及临床预后密切相关。

　　【参考文献】

　　1 刘宗军，金惠根，陈万春.延迟PCI与直接PCI治疗急性心急梗死的比较[J].岭南心血管病杂志，2003，9(1)：3436

　　2 Arakawa N,Nakamura M,Aoki H,et al.Relationship between plasma level of brain natriuretic peptide and myocardial infarct size[J].Cardiology,1994,85(2):334340

　　3 Omland T,Persson A,NgL,et al.Nterminal proBtype natriuretic peptide and longterm mortality in acute coronary syndromes[J].Circulation,2002,106(13):29132918

　　4 De Bold AJ,Bruneau BG,de Bold KML.Mechanical and neuroendocrine regulation of the endocrine heart[J].J Cardiovasc Res,1996,31(4)718

　　5 高润林，陈在嘉主编.冠心病学[M].北京：人民卫生出版社，2002.10361037

　　6 梁健球，周少雄，黄永光.急症经皮冠状动脉介入术对急性心肌梗死患者血浆B型尿钠肽的影响[J].第一军医大学学报，2005，25(12)：15551557

　　7 丁嵩，何奔，孙瑜.急性心肌梗死的再灌注血流与脑钠肽的关系[J].中国介入心脏病学杂志，2006，14(4)：218221

　　8 Christopher HC,Christion WH,Veselin M,et al.Nterminal proBtype natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification of patients with acute coronary syndrome[J].Circulation.2004,110(24):32063210