去白细胞输血对危重患者医院内感染发生的影响

　　作者：刘英勋,于帮旭,宋雷,张建国,刘家宁

　　[摘要] 目的 探讨输血对危重患者医院内感染发生的影响。 方法 采用前瞻性随机对照试验方法。选择2004年1月～2006年11月我院ICU收治需输血治疗危重患者354例，其中普通悬浮红细胞输血组184例，悬浮去白细胞红细胞输血组共170例。对两组患者院内感染率及输血剂量与感染率的关系进行比较。 结果 普通悬浮红细胞输血组院内感染率为26.1%，悬浮去白细胞红细胞输血组院内感染率为9.4%，与普通悬浮红细胞输血组相比差异有非常显著性(χ2=16.59，P<0.01)。普通悬浮红细胞输血组的输血量与院内感染的发生显著相关(χ2=28.71，P<0.01)。结论 危重患者院内感染发生与输血、血液成分及输血量等有关。在保证患者循环稳定的情况下，应尽量减少输血，对确需输血的患者，应该输注去白细胞红细胞。

　　[关键词] 输血;危重病;院内感染;去白细胞红细胞

　　Effects of leukoreduced blood transfusion on nosocomial infection in critical patients:a prospective,randomized controlled trial

　　LIU Ying-xun,YU Bang-xu，SONG Lei,et al.ICU Department, The Qingdao Chengyang Hospital,Qingdao 266109,China

　　[Abstract] Objective To investigate the effect of leukoreduced blood transfusion on nosocomial infection rate in critical patients，and to guide reasonable blood transfusion. Methods Prospective,controlled study of transfusion practices in patients(n=354) admitted to the ICU from January 2004 to November 2006.randomized patients were transfused with packed red blood cell(pRBC)，170 with leukoreduced red blood cell (LDRC).The rates of nosocomial infection of two groups and the correlation to the amount of transfusion were compared. Results The rate of nosocomial infection of the pRBC group was 26.1%(48/184).The rate of nosocomial infection of the LDRC group was 9.4%(16/170)，which was significantly different from the pRBC group(χ2=16.59，P<0.01).The rate of nosocomial infection was closely correlated to the amount of transfusion in the pRBC group (χ2=28.71，P<0.01)，while the rate of infection was not correlated to the amount of transfusion in the LDRC group(χ2=2.14，P>0.05).Conclusion In critical patients,the rate of nosocomial infection was correlated to blood transfusion，blood composition and the amount of transfusion.The blood should not be transfused or transfused as little as possible.If the blood must be transfused，the leukoreduced red blood cell should be used.

　　[Key words] transfusion;critical;nosocomial infection;leukoreduced red blood cell

　　危重患者贫血较为普遍，入住ICU>3天的危重患者，95%存在贫血[1]。首先，诸多因素可导致危重患者贫血，各种隐性及显性失血是导致其贫血的最主要原因[1～4];其次，危重患者存在红细胞(RBC)生成减少[5,6];最后，危重患者也可因全身炎症反应或脓毒症而导致补体系统的激活，从而引起RBC过早破损或寿命缩短而产生贫血[1]。

　　危重患者输血的目的主要是为了纠正贫血，以减轻氧输送对机体的损害。但对重症患者来说，输血相关性肺损伤(TRALI)、输血相关性免疫调节和RBC储存损伤等很可能是重要的风险因素[7～9]。Taylor等[10]发现输血者的院内感染如肺炎、创口感染、腹腔炎症等并发症发生率显著高于无输血者，这对危重患者将产生不良影响，并增加其病死率，这与库血中所含异体白细胞及其在储存过程中释放生物活性物质对受体免疫功能的抑制等有关。

　　去除白细胞输血是指通过物理化学方法减除或灭活血液成分中的白细胞的输血方法。研究发现，接受去除白细胞的同种输血患者比不去除白细胞的术后感染率减少了90%[11]。这可能与受血者输入白细胞后引起自身细胞活性抑制有关。笔者通过比较危重患者输注普通悬浮红细胞与悬浮去白细胞红细胞院内感染发生率以及两组输血剂量与感染率的关系，为临床合理输血提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 2004年1月我院开始为患者提供悬浮去白细胞红细胞，2006年11月之后全部为悬浮去白细胞红细胞。选择2004年1月～2006年11月我院ICU收治需输血治疗危重患者共354例，随机分为输注普通悬浮红细胞与悬浮去白细胞红细胞两组。

　　1.1.1 纳入标准 (1)新入住ICU的危重患者，年龄18～70岁;(2)预计在ICU住院时间>3天。

　　1.1.2 排除标准 凡有下列情形之一者不纳入本研究：(1)妊娠、哺乳期妇女;(2)有活动性出血者;(3)正在使用细胞毒性药物或免疫抑制剂者;(4)入住ICU时有明确感染者;(5)正在接受其他临床试验者。

　　1.2 方法 采用前瞻性随机对照试验方法。两组患者均采用统一的输血标准，即Hb<70 g/L[12]。收集患者的各种资料，包括诊断及治疗信息，以及判断疾病严重程度的APACHE Ⅱ评分。每天记录患者的血红蛋白值、输入红细胞的情况、用药情况、手术治疗情况，记录包括转出ICU后2周内患者医院内感染发生情况。

　　1.3 医院内感染诊断标准 依据《卫生部2001年医院感染诊断标准》。

　　1.4 统计学方法 统计结果选用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 基本情况 在研究期间，共有354例危重患者接受输血治疗，其中普通悬浮红细胞输血组184例，悬浮去白细胞红细胞输血组共170例，两组患者基本特征见表1。表1 两组患者基本特征和病种分布比较

　　2.2 院内感染情况 普通悬浮红细胞输血组院内感染率为26.1%(48/184)。悬浮去白细胞红细胞输血组院内感染感染率为9.4%(16/170)。普通悬浮红细胞输血组与悬浮去白细胞红细胞输血组院内感染率的差异有显著性，见表2。

　　2.3 普通悬浮红细胞输血组与悬浮去白细胞红细胞输血组患者输血量与院内感染发生率的关系 见表3和表4。普通悬浮红细胞输血组输血量1～2 u院内感染发生率为10.3%，输血量3～6 u为28.8%，输血量7～9 u院内感染发生率为53.3%，随着输血量增加，院内感染发生率明显增加，差异有非常显著性(χ2=28.71，P<0.01)。悬浮去白细胞红细胞输血组患者输血量1～2 u院内感染发生率为6.7%，输血量3～6 u为10.3%，输血量7～9 u院内感染发生率为14.6%，随着输血量增加，院内感染发生率无明显增加(χ2=2.14，P>0.05)。表2 普通悬浮红细胞输血组与悬浮去白细胞红细胞输血组院内感染率的比较 表3 普通悬浮红细胞组输血量与院内感染发生率的关系注：χ2=2.14，P>0.05

　　3 讨论

　　危重患者贫血较为普遍，最近一个由西欧146个国家的ICU共同参与的多中心、前瞻性研究调查了3634例危重患者的贫血及输血状况。发现患者住ICU时平均血红蛋白(Hb)为(113±23)g/L，其中29%Hb<100 g/L，37%患者在ICU内有输血史，老年及住ICU较长者输血较普遍，73%住ICU>1周的患者有输血史[3]。美国的CR1T研究发现，44%的ICU患者接受过输血，平均每位输血(4.6±4.9)u，住ICU>1周者输血比例显著高于<1周者[13]。

　　输血实际上是一种组织的移植过程，会产生一系列免疫反应。输注含有白细胞的血液或血液成分可引起许多不良反应。对重症患者来说，输血相关性肺损伤(TRALI)、输血相关性免疫调节和RBC储存损伤等很可能是重要的风险因素[7～9]。CRIT研究分析了输浓缩RBC与呼吸机相关性肺炎(VAP)的关系。多元分析显示，输血是VAP的独立危险因素(OR=1.89;95%CI为1.33～2.68)。输血对迟发型VAP的影响更为显著(OR=2.16;95%CI为1.27～3.66)，并呈正向剂量反应关系(P=0.0223)。Taylor等[10]发现输血者的院内感染如肺炎、创口感染、腹腔炎症等并发症发生率显著高于无输血者，这对危重患者将产生不良影响。并增加其病死率。Houblem等[14]报道输血会增加结肠、直肠外科术后患者感染率，导致其感染增加的因素是由于血液中含有白细胞。输入大量的异体白细胞后影响了患者的抵抗力，而白细胞产生的炎性细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、TNF等均可能导致术后感染的增加。

　　笔者通过对普通悬浮红细胞输血组病例的观察发现，普通悬浮红细胞输血会增加院内感染的发生率(χ2=16.59，P<0.01)，院内感染发生率与输血量有关，当输入血量>6 u后，其院内感染率显著增加，输血量越大院内感染发生率越高(χ2=28.71，P<0.01)，与文献报道一致。从悬浮去白细胞红细胞输血组病例来看，对需输血的患者采用悬浮去白细胞红细胞输血后显著降低了院内感染发生率，悬浮去白细胞红细胞输血组输血量与院内感染无显著性关系，不难看出输血患者输入的白细胞是导致院内感染的主要因素。

　　现已明确输血对机体免疫功能有抑制作用，但其机制仍需探讨。血液成分与该副作用有关，一般认为可能是输入的供者白细胞导致宿主免疫防御系统的负向调节，给受血者带来不利的临床转归[11]。此外，研究表明输注含白细胞的血可明显降低淋巴细胞增殖及CD4与CD8之间的比例，同时增加可溶性IL-2受体及IL-6水平[15]。去白细胞输血与未输血相似，只对上述指标产生轻微的、短暂的影响[16]。本研究结果显示，去白细胞输血组感染率明显低于输注普通悬浮红细胞组。由此可见，去除白细胞不仅可以减少因异体白细胞输注所引起的输血不良反应，减少一些相关细胞病毒的传播，还可以降低院内感染率。

　　通过本文的临床研究，建议严格掌握危重患者输血指征，对于必须输血的患者提倡自体输血和输注去白细胞血制品，能够在一定程度上阻止输血的免疫抑制作用，即采用去白细胞红细胞成分输血可能会减少院内感染的机会。

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　　16 Avery B,Nathens,Theresa A,et al.The effects of leukoreduced blood transfusion on infection risk following injury:a randomized controlled trial.Shock,2006,26(4):342-347.

　　作者单位： 1 266109 山东青岛，青岛市城阳区人民医院ICU

　　2 山东青岛，青岛大学医学院附属医院ICU

　　3 山东青岛，青岛市立医院