长期血液透析患者MIA综合征的防治
发表时间：2010-05-19 浏览次数：453次
作者：茹建良 梁碧霞 作者单位：312500 浙江省新昌县人民医院
关键字：长期血液透析患者MIA综合征的防治
随着现代透析技术的发展，长期维持性血液透析患者每年以较快的速度增加。MIA综合征(营养不良、慢性炎症、心血管事件综合征，Malnutrition Inflammation Atherosclerosis Syndrome)作为影响透析患者长期生存率的重要因素，日益受到重视。如何防治MIA综合征，提高血液透析患者的生存率，是个必须面对的问题。作者回顾分析本院血液透析中心1999年6月至2005年6月38例维持性血液透析患者的生存状况，结合文献复习，探讨MIA综合征产生的原因和防治对策。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，其中男27例，女11例，年龄20～70岁，平均(45±8)岁;原发病中慢性肾炎29例，糖尿病肾病3例，高血压性肾病4例，痛风性肾病2例。诊断符合美国NKF-K/DOQI指南慢性肾衰竭标准[1]。透析时间3个月～5年，平均(15±8)月。
1.2 方法
采用主观营养评估(SGA)结合血清白蛋白(<35g/L)及血红蛋白(<80g/L)诊断为营养不良25例(65.8%);采用血浆C反应蛋白(>0.8mg/dl)诊断慢性炎症状态11例(28.9%);根据临床表现结合心电图及心脏超声检查诊断心血管病变23例(60.5%)。同时存在上述三种状况即MIA综合征11例(28.9%)。根据患者对治疗措施的依从性,分为A、B两组。A组20例，SGA评估营养状态良好7例、轻度营养不良4例、中度营养不良5例、重度营养不良4例，Hgb 65.2±4.5g/L,Alb 35.2±0.8g/L，CRP阳性5例，心血管病变16例。B组18例，SGA评估营养状态良好5例、轻度营养不良3例、中度营养不良6例、重度营养不良4例，Hgb63.8±6.3g/L,Alb34.6±0.7g/L，CRP阳性4例，心血管病变14例。两组患者各项指标经χ2与t检测，差异无显著性(P>0.05)。A组予充分透析(每周血透15h)，并予维生素E口服抗氧化应激，他汀类药物、ACEI或ARB制剂降脂、降压、抗动脉硬化，输注红细胞或注射EPO改善贫血，以及加强营养等干预措施。B组仅作维持性透析，每周血透8～10h。6个月后再作第二次评估，中途退出透析者随时作评估。
2 结果
第二次评估结果：A组：中营养不良9例(45%)，慢性炎症状态1例(5%)，心血管病变8例(40%)，Hgb 82.4±6.5g/L,Alb 37.5±0.9g/L,MIA综合征1例(5%);B组：营养不良16例(89%)，慢性炎症状态10例(55.6%)，心血管病变15例(83.3%),Hgb52.6±8.6g/L,Alb30.4±0.6g/L,MIA综合征10例(55.6%)。两组比较差异有显著性(P<0.05)。 转归：A组：接受肾移植7例，其余病例继续血液透析，无死亡病例;B组接受肾移植1例，因经济原因退出透析13例，透析期间死亡4例(均为MIA综合征，其中1例死于肺部感染、呼吸衰竭，3例猝死)。
3 讨论
文献报道长期透析患者营养不良的发生率为25%～68%，其中6%～10%为严重营养不良[2]。引起营养不良的主要原因：各种尿毒素积累，炎症因子，降解产物引起蛋白及能量摄入不足，透析液中蛋白质和氨基酸丢失，潜在失血，氨基酸缺乏和甲基化，肝肾合成代谢功能失代偿，EPO缺乏，IGF-1分解增加，合成减少，胰岛素抵抗，1，25(OH)2D3缺乏，雄激素减少，肾上腺皮质激素，胰高糖素。甲状旁腺激素升高，酸中毒导致肌肉蛋白分解加速，负氮平衡，以及合并炎症使能量消耗增加，也是营养不良原因。营养不良的主要防治对策：改善饮食增加食欲，合理饮食结构充分能量摄入，早期透析充分透析，应用合成激素和生长因子，控制炎症和微炎症状态，补充氨基酸和α-酮酸，补充微量元素和抗氧化剂。
产生炎症状态的主要原因有CRF本身可导致炎症反应，透析用水不纯、透析膜生物不相容以及血管途径感染、反复穿刺瘘管均可产生亚临床菌血症。同时，CRF代谢紊乱，损伤了氧自由基的清除，透析本身也促进氧化应激。对炎症状态的主要防治措施：超纯透析用水，严格无菌操作，充分透析，减少透析液污染，补充抗氧化剂。
MIA综合征心血管事件主要表现为左心室肥厚、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭、缺血性心肌病、心肌梗塞，心绞痛和心瓣膜钙化。引起心血管事件的危险因素包括血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、蛋白尿、贫血和钙磷代谢异常。防治措施：控制血压(靶目标为130/80mmHg),使用ACEI或ARB、他汀类药物，使用EPO使Hgb>110/L，控制钙磷代谢异常，应用阿司匹林，控制血糖，使用β受体阻滞剂以及纠正酸中毒、限盐、抗血小板聚集药物、戒烟、控制体重等。 营养不良、炎症和心血管事件三者相互影响，相互促进，使透析患者的死亡率明显高于普通人群，因此，合理用药、提高透析技术、阻断MIA综合征的发展，对提高透析患者的生存率至关重要。
【参考文献】
1 王海燕，王梅，编. 慢性肾脏病及透析的临床实践指南. 北京：人民卫生出版社，2003.7～8.
2 郑智华，余学清. 维持性血液透析患者营养不良的诊断. 2004年中华肾脏病学分会年会专题讲座汇编， 2004.185～186.
