弥散性血管内凝血患儿凝血障碍的检测及其临床意义

    作者：杨锐，魏文宁，杨 焰，张志泉，宋善俊    作者单位：（华中科技大学同济医学院附属协和医院， 武汉 430022）     【摘要】  目的 探讨弥散性血管内凝血（DIC）患儿凝血障碍的检测及临床意义。方法 用免疫法、发色底物法和凝固法分别测定39例DIC患儿血浆D二聚体（DD）、抗凝血酶活性（AT:A）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原含量（Fbg）等凝血及抗凝指标。结果 DIC患儿的凝血指标与正常对照组儿童间差异有统计学意义，特别是DD含量明显增高，AT:A明显减低，差异具有显著性意义(P<0.01）；DIC发生时死亡组AT:A阳性率达100%。结论 各凝血指标特别是AT:A快速定量检测对DIC的诊断和预后评估有较高价值。

    【关键词】  弥散性血管内凝血； 儿童； 凝血； 抗凝血酶活性

    The Measurement of Coagulation in Children with Disseminated Intravascular Coagulation(DIC) and its Significance

    YANG Rui，WEI Wenning，YANG Yan，ZHANG Zhiquan,SONG Sanjun.

    （Union hospital, Tongji Medical Colledge, Huazhong University of Science and Technology，Wuhan  430022，China）

    Abstract:   Objective  Investigate the measurement of coagulation in children with disseminated intravascular coagulation(DIC) and its significance.Methods  Plasm lever of DDimer(DD),antithrombin activity(AT:A),prothrombin time(PT),activated  partial thromboplastin time(aPTT),thrombin time(TT) and fibrinogen(Fbg) were tested by immunoological,color substrate and coagulation method.Results  The levers of these  parameters were significantly different between the DIC children and the normal children. Especially  DD increased  and AT:A decreased significantly(P<0.01).Sensitivities of AT:A are 100% in patient whom were died of DIC.Conclusion  The fast quantitative tested of  AT:A  may be used for diagnosis in children with DIC and evaluation of the prognosis.

    Key words:  Disseminated intravascular coagulation；  Child；  Coagulation；  Antithrombin activity

    弥散性血管内凝血（DIC）是一种在多种疾病基础上发生的临床综合征，临床上表现为出血、休克、脏器功能不全等症状与体征。由于多数DIC起病急骤，发展迅速，预后凶险，因此实验室检查项目应力求简单、快速和准确。本文通过对39例DIC患儿在不同发病阶段进行多项反映凝血、抗凝血及纤溶状态的检测，探讨各项指标在DIC诊断、治疗中的价值。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  我院2005年1月～2006年3月收治患儿39例，男25例，女15例，年龄1天～16岁，平均年龄7.1岁。其中白血病、恶性肿瘤21例，感染性疾病17例，手术创伤2例。正常对照为我院门诊体检儿童，男21例，女15例，年龄1～16岁，平均年龄6.9岁。

    1．2  临床表现  39例患儿中35例出现不同程度的出血或表浅部位栓塞，多为皮肤黏膜自发性出血或瘀点瘀斑；5例并发多器官损害，表现为呼吸功能、心功能、肝功能、肾功能等多部位衰竭。

    1．3  诊断标准  所选病例经临床及实验室诊断，均符合DIC诊断标准[1]。其中早期14例，中期16例，晚期10例。

    1．4  研究方法

    1．4．1  标本采集  受检血浆为枸橼酸钠（109 mmol/L）抗凝血，抗凝剂与血液之比为1∶9，3 000 r/min离心5 min，分离上清液待测。

    1．4．2  检测方法  DDimer（DD）检测采用免疫学胶乳比浊法；AT：A检测采用发色底物法；PT、aPTT、TT 采用凝固法。所有项目均在采血后1 h内完成。

    1．4．3  主要试剂  血浆DD PLUS试剂盒、AT：A试剂盒、凝血活酶（PT）试剂盒、激活的部分凝血活酶（aPTT）试剂盒：美国Dade Behring公司产品；凝血酶（TT）试剂：珠海生物化学制药厂出品。

    1．4．4  主要仪器  CA7000全自动血凝分析系统，日本Sysmex公司产品；Centra8R低温离心机，美国IEC公司产品。

    2  结    果

    2．1  正常组及DIC患病组各项检测结果  见表1。表1显示，DIC早期组aPTT缩短、DD升高（P<0.05），Fbg明显升高（P<0.01）；中期组PT、aPTT、TT、DD、AT：A同正常组相比，差别有非常显著性意义（P<0.01）；后期组PT、aPTT延长（P<0.05），DD明显升高、AT：A明显减低（P<0.01）。从DIC早期发展到中期、最后到后期，可见aPTT、PT、TT逐渐延长、DD逐渐升高，而AT：A呈下降趋势。

    2．2  DIC患病组各组检测结果阳性率统计  见表2。随着DIC病理过程的发展，从早期、中期到晚期，除3P检测阳性结果偏低以外（18.8%~57.1%），其余各项检测结果阳性率均在42%～100％之间，且各项指标阳性率呈现上升趋势。从治疗结果分组来看，29例好转,6例未愈,4例死亡，其中DIC死亡组PT、Fbg、DD、AT：A阳性率明显高于未愈组和好转组。表1  正常组及DIC患病组检测结果比较 注：同正常组比较，*P<0.05、**P＜0．01 表2  DIC患病组各组检测结果阳性率统计 注：超出表1正常组范围的结果为阳性

    3  讨    论

    凝血障碍是DIC最常见的病理生理变化，其发生率高达90％以上。按其演变过程，可将凝血异常分为3个阶段：（1）初发高凝期（DIC早期）：以血小板活化、黏附、聚集并释放大量血小板因子，凝血酶及纤维蛋白大量形成为主要病理生理变化。高凝期一般在临床上持续时间甚短或由于临床症状不多而不易被发现。目前公认的最佳抢救时机无论是DIC前期还是初发高凝期均应及早给予肝素治疗[2] ，已有报道：早期应用低分子肝素钙能有效地预防危重儿DIC的出现，并能降低危重儿的死亡率[3]。因而，此阶段的实验室监测至关重要。本组资料表明：PT、aPTT的缩短，以及Fbg、DD的迅速升高、3P的阳性结果可以为临床提供及时的诊断依据；（2）消耗性低凝血期（DIC中期）：随着微血栓在血管内广泛形成，凝血因子大量消耗和（或）被纤溶酶降解等因素作用，血液凝固性迅速降低，血栓形成过程逐渐减弱，而凝血障碍渐趋明显。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点如广泛而严重的出血倾向和实验室检测异常，如：本文中期组PT、aPTT、TT、DD、AT：A同正常组相比，差别有非常显著性意义（P<0.01）；（3）继发性纤溶亢进期（DIC后期）：此阶段凝血过程逐渐减弱，由纤溶过程所代替。临床上此期主要表现为广泛再发性出血倾向，或已减轻的出血症状重新加重；严重的不可逆性脏器功能障碍，如本组资料中后期组10例患儿有5例发生多器官功能衰竭，直接导致4例死亡、1例未愈，其实验室检测发现血液呈显著低凝状态，而纤溶试验提示纤溶亢进，如：PT、aPTT延长（P<0.05），DD明显升高、AT：A明显减低（P<0.01）。抗凝血酶是人体内最重要的生理性抗凝物质，其消耗性降低约见于80％左右的急性DIC患者。临床上常采用抗凝血酶与肝素合用，既可减少肝素用量又可增强抗凝疗效。有学者认为，若符合DIC的诊断标准，又存在AT水平的下降，就更增加了疾病的危险因素，而且AT水平可作为进一步证实疾病严重性的指标之一[4]。因此，检测DIC患者体内AT：A相当重要。本组实验结果表明AT：A检测在DIC后期组和死亡组中的阳性率分别达到90％和100％，证实其在DIC诊断与治疗中的意义，不仅因其有助DIC诊断，而且是肝素抗凝治疗应用及疗效判断的重要参考指标。

【参考文献】［1］ 宋善俊，王鸿利，李家增. 弥散性血管内凝血［M］. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，2001.

［2］ 袁状.危重儿DIC与肝素治疗的进展［J］.小儿急救医学， 2001,8(4)：203204.

［3］ 农淑萍，刘纯义，刘喜.早期应用低分子肝素钙预防危重儿DIC的临床研究［J］. 中国妇幼保健， 2006,21(8)：10901091.

［4］ CAUCHIE P,CAUCHIE CH,BOUDJETTIQ KZ，et al. Diagnosis and prognosis of overt disseminated intravascular coagulation in a general hospital——meaning of the ISTH score system，fibrin monomers，and lipoproteinCreactive protein complex formation[J]. Am J Hematol，2006，81(6)：414419.