600例主动脉弓分支数字减影血管造影分析

作者：刘建文，高万勤，李天晓，翟水亭，薛绛宇，王子亮，白卫星    作者单位：1.河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003；2.河南省人民医院介入科，河南郑州 450003 【摘要】  目的 应用数字减影血管造影(DSA)分析主动脉弓分支解剖学特征及变异情况。方法 回顾性分析的600例病人，均进行数字减影血管造影(DSA)检查。不包括CTA与MRA。结果 600例病人中，正常形态520例（86.7%），主动脉弓上分支变异21种80例（13.3%），其中常见的4种类型分别为2干，LCCA与BCT共干，LSCA：35例（5.8%）；2干，LCCA发自BCT，LSCA：10例（1.7%）；4干，BCT， LCCA， 左椎动脉（LVA）发自主动脉弓， LSCA：15例（2.5%）；4干，RCCA、LCCA、LSCA 、RSCA，无BCT：3例（0.5%）；其他分别为1例（0.17%）。结论主动脉弓分支变异种类较多，DSA可准确地反映主动脉弓分支数量及其形态与开口位置，对临床有一定的指导作用。

【关键词】  主动脉弓分支解剖；解剖变异；数字减影血管造影

Analysis on Digital Subtraction Angiographies of Branches of Human  Aortic Arch in 600 Cases

　　LIU Jianwen,GAO Wanqin,LI Tianxiao,et al

　　First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003, China

    Abstract:Objective  To analyze digital subtraction angiographies (DSA) of human aortic arch (AA) branches anatomy, the purpose of the study was the description of the AA branches  variations.  Methods  600 DSA patients were examined. No computed tomography （CTA） or magnetic resonance angiographies （MRA）were included.  Results  Twentyone types of the aortic arch were found. Brachiocephalic trunk (BCT), left common carotid artery (LCCA), left subclavian artery (LSA), 520 (86.7%); BT with LCC and LSA, 35(5.8%); BT, LCCA, left vertebral artery (LV), LSA, 15(2.5%); LCCA originated from BCT and LSCA, 10(1.7%); RCCA, LCCA, LSCA ,RSCA, 3(0.5%); the other types were 1(0.17%)respectively.  Conclusion  Although the anatomical variations in the branches of AA are relatively complicated. DSA can accurately reflect the AA branches’numbers, shapes and originate from AA，and has some clinical guidance.

    Key words:aortic arch branches anatomy；anatomical variations；digital subtraction angiographies

　　大量文献报道主动脉弓分支有1～6支，分支变异类型达30多种。尽管主动脉弓分支变异通常是无症状且不必进行临床干预的，但极少数变异可能导致吞咽、呼吸困难，引起放射学误诊及导致颈和/或胸部手术并发症，还有部分病人合并其他的先天性解剖变异[1]。回顾性分析600例主动脉弓数字减影血管造影（digital subtraction angiographies，DSA），以评价DSA对主动脉弓分支变异的诊断价值。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　河南省人民医院介入科2005年1月～2008年10月收治的患者600例，其中男404例，女196例，年龄4～85岁，平均53岁。

　　1.2  造影方法

　　采用改良Seldinger法穿刺股动脉置入5F鞘管，在透视下沿超滑泥鳅导丝将带侧孔的猪尾导管送至升主动脉。造影采用左前斜30°～60°充分展开主动脉弓，应用数字减影方式获取最佳图像。设备：Philips Alluera大型DSA设备。以含碘370 mg/mL的非离子型造影剂优维显作为显影剂，用高压注射器推注：流速25 mL/s，流量30 mL，压力600 Pa。

　　1.3  影像学评价

　　由3名经验丰富、副主任医师以上的介入科医师分别对图像进行评价。对有异议者，经过讨论达成一致意见，明确主动脉弓分支的解剖变异情况。

　　1.4  统计学方法

　　应用SPSS17.0统计软件进行统计分析：主动脉弓分支变异的男女性别发生率比较采用2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2  结果

    600 例患者中正常型 520例 (86.7%，男366例，女154例)，即：头臂干（又称无名动脉，BCT）发出右颈总动脉（RCCA）和右锁骨下动脉（RSCA），左颈总动脉（LCCA），左锁骨下动脉（LSCA）从右向左分别起自于主动脉弓，分支变异80例 (13.3%，男38例，女42例)。本组共发现21种不同类型的变异，包括2干，LCCA与BCT共干，LSCA：35例（5.8%）；2干，LCCA发自BCT，LSCA：10例（1.7%）；4干，BCT，LCCA，左椎动脉（LVA）发自主动脉弓，LSCA：15例（2.5%）；4干，RCCA、LCCA、LSCA 、迷走RSCA，无BCT：3例（0.5%）；其他分别为1例（0.17%）：2干，LCCA与BCT共干，LVA与LSCA共干；2干，BCT、LSCA；LCCA未发育、RSCA发出右椎动脉（RVA）后未发育；2干，RCCA、LCCA共干与RSCA发自BCT，LSCA；2干，LCCA与BCT共干，LSCA（LVA发自LSCA近端）；3干，BCT， LCCA，LSCA（LVA发自LSCA近端）；3干，LCCA与BCT共干，甲状腺最下动脉，LSCA；3干，LCCA与BCT共干，LVA发自主动脉弓，LSCA；3干，RCCA与LCCA共干，LSCA，迷走RSCA发自降部；4干，LCCA，RCCA，RSCA，LSCA发自Kommerell憩室；4干，无BCT ,RCCA，LCCA，RSCA，LSCA；4干，BCT，甲状腺最下动脉发自主动脉弓，LCCA、LSCA；4干，RCCA，LCCA ，RSCA，LSCA；4干，RSCA，RCCA，LCCA，LSCA；5干，BCT，LCCA，甲状腺最下动脉，LVA，LSCA；5干，RCCA，LCCA，LVA，LSCA，迷走RSCA第5发自憩室；右位主动脉弓，4干，LCCA，RCCA，RSCA，LSCA发自憩室；主动脉弓及降主均缩窄，3干，分支迂曲、粗大。见表1。表1  主动脉弓分支变异。（略）

　　3  讨论

    主动脉弓系指从第1支头臂干动脉发出处至动脉导管韧带连接处的一段主动脉血管。通常主动脉弓由一侧的胚胎第4对主动脉弓的左侧与腹主动脉的左半部和左背动脉的后段形成。根据Edwards主动脉弓胚胎发育示意图，胚胎时成双的第4对主动脉弓在不同部位退化吸收，导致了主动脉弓的不同位置与各种畸形。正常时，吸收退化点位于右锁骨下动脉与降主动脉之间，形成左位主动脉弓。颈总动脉由第3对动脉弓的近侧段形成。腹主动脉的右半部引伸而成头臂干；起于其上的第4对动脉弓与右侧背主动脉的一段以及从背主动脉发出的第6节间动脉共同形成右侧锁骨下动脉，而左锁骨下动脉则由左侧第6节间动脉形成。颈内动脉由第3对动脉弓及其头端的背主动脉共同形成。第3对动脉弓在腹主动脉发出处的一对新生血管形成颈外动脉。Kommerell憩室是残存的第4主动脉弓形成的。由于主动脉弓及其分支血管的发育变化复杂，故在发育过程中较易出现异常，由此导致主动脉弓及其分支的各种先天异常发生[1-3，5]。

    主动脉弓是指升主动脉与降主动脉之间的一段弓状的血管，在右侧第2胸肋关节附近连续升主动脉，先向上、向后、向左，自右向左跨过气管前面，再转向下、向左，至第4胸椎下缘左侧连续为降主动脉。主动脉弓上方从右至左通常发出3大主要分支，即头臂干（无名动脉）、左颈总动脉和左锁骨下动脉。主动脉弓分支变异达30多种，分型标准也不一致。据国内资料统计[2]，主动脉弓分支类型可分为12型，以A、B、C 3型较为常见，其他型均少见。A型：即正常型，此型占(84.29±0.90) %；B型：由主动脉弓发出2支，即头臂干与左颈总动脉共干和左锁骨下动脉，此型占(8.41± 0.68) %；C型：由主动脉弓发出 4 支，从右向左为头臂干、左颈总动脉、左椎动脉和左锁骨下动脉，此型占(3.47±0.45) %；D～L型为其他类型，仅(3.84±0.45) %。李琦等报道重庆500例CTA中发现78例（15.6%）8类变异型，包括BCT与LCCA共干分出9.4%（47例），LVA于LCCA脉和LSCA之间起源于主动脉弓3.6%（18例），BCT与LCCA共干分出伴LVA起源于主动脉弓1.0%（5例）。

    本组600例中，主动脉弓上分支变异21种80例（13.3%），其中常见的4种类型分别为2干，LCCA与BCT共干，LSCA：35例（5.8%）；2干，LCCA发自BCT，LSCA：10例（1.7%）；4干，BCT，LCCA，LVA发自主动脉弓，LSCA：15例（2.5%）；4干，RCCA、LCCA、LSCA、RSCA，无BCT：3例（0.5%）。均低于既往文献报道。Bhatia K等[4]认为地域环境因素可改变主动脉弓分支变异率，重庆与河南两地病人主动脉弓分支变异率的差异可能与环境不同有关。本组各种分支变异类型中，前3类病例数较多病例男女发生率差异有明显统计学意义（P<0.001），其他类型差异无统计学意义 (P>0.05 )。此外，本组有2例无症状成人LSCA发自Kommerell憩室患者。Kommerell憩室由德国的B Kommerell于1936年首次描述，发病率低，幼儿多见且多合并食道压迫症状、肺部反复感染等。无症状的成人患者一般由其他疾病检查时发现，成人LSCA发自Kommerell憩室更是罕见报道[5]。本组有3例（0.5%）甲状腺最下动脉直接从主动脉弓发出，这类病人手术时应倍加注意。对弓上小分支的显影，DSA要优于CTA、MRA。本组还有2例合并主动脉弓先天性异常，3例LSCA发自憩室，但无临床症状或症状轻微。

    目前，神经介入日新月异，正迅猛发展，文献报道主动脉弓分支变异及形态均对神经介入的成功率、并发症有很大影响[6]。LCCA发自BCT、部分LCCA与BCT共干病人的LCCA造影通常需选用特殊导管才能完成。主动脉弓DSA可准确地反映主动脉弓分支数量及其形态与开口位置，对选用适当导管，引导造影导管推进，准确进入靶血管，提升脑血管介入操作水平，减少并发症具有重要的临床意义。主动脉弓分支变异较为复杂，主动脉弓DSA可提供准确信息，对临床医生有一定指导意义。

【参考文献】  　[1] Natsis KI,Tsitouridis IA.Anatomical variations in the branches of the human aortic arch in 633 angiographies:clinical significance and literature review.Surg Radiol Anat[J].2009,31(5):319-323.

　　[2] 黄瀛，吴晋宝，党瑞山，等.中国人解剖学数值[M].北京：人民卫生出版社，2002:266-267.

　　[3] 李琦, 吴景全, 黄兴涛.主动脉弓分支变异螺旋CT三维成像解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志[J].2008,26(1):52-55.

　　[4] Bhatia K, Ghabriel MN, Henneberg M.Anatomical variations in the branches of the human aortic arch: a recent study of a South Australian population[J].Folia Morphol (Warsz), 2005, 64 (3) : 217-223.

　　[5]　Jacques AM van Son,Igor E,Konstantinov Burckhard F.Kommerell and Kommerell′s Diverticulum[J].Tex Heart Inst J. 2002; 29(2): 109-112.

　　[6] Madhwal S,Rajagopal V,Bhatt DL, et al.Predictors of difficult carotid stenting as determined by aortic arch angiography[J].J Invasive Cardiol，2008，20(5): 200-204.