血液灌流治疗重症有机磷农药中毒

血液灌流治疗重症有机磷农药中毒作者：卢一悦 　　【摘要】 目的 探讨血液灌流（HP）对抢救重症有机磷农药中毒的效果，以及HP在抢救有机磷中毒中应该注意的事项。方法 本文以两种重症有机磷中毒病人为资料进行对比，HP治疗组21例，对照组54例，两组病例在年龄、性别、服毒剂量上没有差异，均符合重症病例诊断标准。两组病人入院后均首先常规给予洗胃、静推阿托品、胆碱酯酶复能剂等综合治疗。在此基础上，HP治疗组，应用血液灌流。结果 对照组抢救成功率为68.5%，HP组为90.4%。治疗结果显示HP治疗组的抢救成功率明显高于对照组，HP治疗期间呼吸、心跳骤停、休克、肺水肿、呼衰、出血等并发症的发生率也明显增高，但多数经过积极治疗，比较容易纠正。结论 HP治疗重症有机磷中毒效果是确切的，同时需要注意的是HP治疗只能清除血中存在的有机磷农药，它不能恢复胆碱酯酶活性，更不能解除中毒症状，因此常规的阿托品和胆碱酯酶复活剂等治疗必须同时进行。由于活性炭是一种广谱吸附剂，在灌流期间，它不但能吸附有机磷农药分子，它同时也能够吸附治疗药物如胆碱酯酶复能剂、阿托品等药物。所以在HP治疗中应根据病情变化，随时调整治疗药物剂量。治疗期间严密观察血压、呼吸、心率等生命体征，一旦出现病情加重，立即给予相应处理，必要时中止HP治疗。　　关键词 血液灌流 有机磷中毒 治疗　　急性有机磷农药中毒仍是临床上常见的急症，特别是重症病例死亡率可达8.5%～58.6%。目前，除了常规应用阿托品，特效解毒剂治疗外，血液灌流（HP）治疗有机磷农药中毒日益受到人们的重视。从1999～2003年我们对重症有机磷农药中毒的病人，随机分为两组。应用炭肾血液灌流方法治疗21例，常规治疗的54例进行比较，现将结果报告如下。1 资料与方法　　1.1 一般资料 本项研究设置两组进行对照观察。从1997年10月～2001年10月的有机磷农药中毒病例中随机抽取21例作为治疗组，另抽取54例作为对照组进行观察。治疗组21例患者，均为口服中毒，服药量60～260ml，其中氧化乐果中毒5例，乐果4例，敌敌畏6例，甲拌磷2例，马拉硫磷3例，混合性中毒1例。对照组54例，氧化乐果中毒12例，乐果10例，敌敌畏16例，甲拌磷4例，马拉硫磷8例，混合性中毒4例。全部病例均有意识障碍、呼吸困难等临床表现。见表1。　　表1 两组指标比较 （略）    1.2 诊断标准 采用实用内科学第九版重度有机磷农药中毒诊断标准，患者有毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状，并合并有昏迷、肺水肿、呼吸衰竭或脑水肿，胆碱酯酶活力在30%以下 ［1］  。两组均符合此诊断标准。    阿托品化的指标为:（1）瞳孔扩大;（2）颜面潮红、皮肤干燥;（3）心率>100次/min;（4）肺部罗音减少或消失。两组均采用此标准。　　1.3 治疗方法    1.3.1 对照组 包括洗胃、促排泄、胆碱酯酶复活剂，阿托品，呼吸机等治疗。给药方法:微量泵持续静脉注射，阿托品化后根据情况改为静脉推注。    1.3.2 治疗组 包括对照组的治疗方法，根据病情及时进行血液灌流治疗。    1.3.2.1 血液灌流方法 病人入院后，均经过常规洗胃，并同时给予阿托品、解磷定等综合治疗，在此基础上给予血液灌流治疗。服药至血液灌流时间为6～28h，血液灌流用一次性炭肾，以生理盐水冲洗炭肾及血液管道，采用股静脉或动脉穿刺方法。给予全身肝素化，灌流体内肝素时0.4mg/kg，以后每0.5h4mg，血液流速200～250ml/min，灌流时间1～2h。一般病人，原则上一天1次，极危重者一天1～2次，应用最多4次，最少1次。    1.3.2.2 其它治疗 （1）血液灌流期间继续定时应用阿托品治疗，以5～10min，5～10mg的速度静推。治疗前阿托品化的6例，治疗后阿托品化的7例，其它14例治疗后仍未达到阿托品化。（2）定时静点胆碱酯酶复能剂，每6h1.5g，72h后停用。（3）综合治疗，给予生命支持治疗。如甘露醇、氟美松、呼吸兴奋剂等。2 结果　　21例病人，进行2次血液灌流者17例，占80.9%，其余进行了1～4次血液灌流。灌流期间发生呼吸心跳骤停者2例，但均复苏成功，发生休克者7例，发生呼吸衰竭、肺水肿者4例，灌流1h后因病情危重被迫中断者5例。本组最终抢救无效死亡者2例。抢救成功率为90.4%。详见表2，表3。 　　表2 治疗结果略　　治疗组死亡例数中，其中1例为因家庭经济困难且年龄过大，家属自动放弃抢救，实际死亡1例;治疗组住院日最短为6天，最长为22天;对照组最短为3天，最长为25天，其中最短3天为病人已经死亡。P<0.05为差异有显著性 　　表3 阿托品应用情况 （略）3 讨论　　炭肾血液灌流（HP）是一种吸附型的解毒装置，将患者的血液输出体外经过炭肾，使具有广谱解毒效应的吸附剂，以吸附的方法，消除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重新返回患者体内，从而达到治疗目的。HP适用于不可透析的药物中毒，对分子量大、非水溶性，与蛋白结合的毒物。    有机磷农药是一种大分子的脂溶性毒物，其进入体内后，迅速与体内生物大分子如蛋白质结合，从而开始在体内的一系列转化过程 ［1］  。因此有机磷农药中毒适合HP治疗。从治疗结果表中可以看出，两组治疗结果比较有明显差异。封立雪 ［1］  等报道药物治疗重症有机磷农药中毒成功率为81.25%，而对于HP治疗有机磷农药中毒的成功率，程氏和邓氏报道分别为91.3%和91.67 ［2，3］  ，我们的结果与之基本相同。虽然HP对有机磷农药的清除有确实效果，但治疗期间应注意以下问题:（1）HP只能清除血中存在的有机磷农药，它不能恢复胆碱酯酶活性，更不能解除中毒症状，因此常规的解毒等综合治疗必须同时进行。（2）有学者研究发现 ［1］  ，HP在早期即要应用，早期在毒物刚进入血液时有一高峰浓度，此时进行HP治疗，能够大量的清除毒物，因此效果也最好。中毒患者经一次HP治疗后，体内毒物浓度可降低30%～50%;而一次血浆置换治疗后，血中毒物浓度只下降10%～30%。进一步研究发现，这是因为以后由于毒物进入人体后分布于各脏器、组织中，特别是分布到脂肪组织中，血液中浓度下降，HP效果降低，经过一次血液净化治疗后24h，血液毒物浓度有较大幅度回升，毒物在体内再次重新分布而释放入血;是HP治疗的最适指征。因此需要待组织中的毒物重新回到血液中时，HP才能发挥效果，故需要反复进行HP治疗。（3）由于炭肾中活性炭是一种广谱吸附剂，又称万能解毒剂，因此，在灌流期间，它不但能吸附有机磷农药分子，同时也能够吸附治疗性药物如胆碱酯酶复能剂、阿托品等药物。所以在HP治疗中应根据病情变化，随时调整治疗药物的剂量。本组病人，在HP治疗中有5例发生了病情加重，2例被迫中断HP治疗，但经积极抢救和阿托品加量等处理多数病情得到控制。（4）休克:由于中毒本身可以引起循环障碍，低血压，加之HP本身可以减少血容量，引起血压下降。本组病人有7例在HP期间发生了休克，但治疗组发生的休克容易得到纠正。因此在HP治疗期间要密切观察患者的血压，如出现血压下降，应减慢血流，补充血容量，必要时使用升压药物。（5）肺水肿:当中毒病人存在心功能不全时，HP治疗，回心血量增加，加之静脉补液，及容易发生肺水肿，本组病人中有4例发生了肿水肿，病人出现呼吸困难，泡沫痰血性痰，有2例病人，因为气管插管，血性液体从导管内涌出，最后呼吸停止，被迫中止HP治疗。（6）出血:在HP治疗期间，由于全身肝素化，如果患者原有出血倾向，更容易发生出血，本组病人虽然没有出现大出血，但随后出现的消化道出血，呼吸道咳出血性痰，可能与此有关。因此在HP治疗期间，注意掌握肝素用量。    治疗期间一旦出现病情加重，可增加阿托品用量，应用相应药物治疗，必要时停止HP治疗，给予生命支持治疗，通常经过HP治疗的病人，出现的休克、肺水肿等严重并发症容易得到控制。HP治疗的另一缺点是治疗价格较高，限 制了它的应用。 参考文献    1 刘传缋.有机磷农药中毒急救技术.北京:华夏出版社，1994，2:10.    2 程刚，商玲.血液灌流抢救重症有机磷农药中毒23例分析.山东医药，2000，4（40）:32.    3 邓跃.重度急性有机磷农药中毒的血液灌流治疗.中国现代医学杂志，1999，11:70.