血小板无效输注的研究概述

　　作者：韩小勇,李代渝　　作者单位：泸州医学院附属医院输血科，四川 泸州 646000

　　【摘要】 血小板无效输注(PTR)是临床输血的一个难题，它的发生与免疫因素和非免疫因素密切相关。免疫因素主要有HLA、HPA、ABH等抗体;非免疫因素主要有感染发热、脾肿大、骨髓移植、DIC等。本文对近年来PTR的判断标准、影响因素、防治的研究进行综述。

　　【关键词】 血小板 无效输注 免疫因素 非免疫因素

　　血小板的主要功能是参与生理止血，促进血块收缩和维持血管内皮的完整性，在血液凝固中起重要作用。血液病及肿瘤患者在疾病治疗或进展过程中，多伴有血小板减少，血小板输注是其主要治疗手段，具有重要的临床价值。但多种因素均有可能导致血小板的无效输注，从而影响血小板输注的临床疗效。因此，血小板无效输注是临床输血医学急需解决的一个难题。本文结合有关文献资料进行探讨。

　　1 血小板无效输注

　　血小板无效输注(platelet transfusion refractoriness, PTR)指输入患者体内的血小板被迅速破坏，患者外周血血小板计数未能相应地增加，从而未能防治因血小板数量不足或血小板止血功能障碍引起的出血[1]。反复输注血小板的患者，PTR的发生率为30%～70%[2]。

　　2 PTR判断标准

　　目前PTR的诊断尚无统一标准，大多数学者认为[1]可用血小板增加校正指数(CCI)和血小板回收率(PPR)来评价。CCI是根据患者体表面积计算，以期减少个体差异的影响而更准确的评价输注效果。输注1h后CCI<7.5或24h后CCI<4.5可认为血小板输注无效;PPR是指通过检测患者输注血小板1h后或24h后的血小板计数进行计算，输后1hPPR<60%或24hPPR<40%可认为血小板输注无效。

　　CCI=PI×SN;PPR=PI×W×0.07N×100×F

　　PI=血小板绝对增加数(×109/L);S=患者的体表面积(m2);N=血小板输入量(×1011/L);W=患者的体重;F=矫正系数，脾正常者为0.62, 脾大者为0.23, 无脾者为0.91。

　　3 PTR影响因素

　　3.1 血小板制剂 临床上血小板制品根据制备方法不同可分为两类，一种是通过对采集的全血离心分离出浓缩血小板;一种是利用血液单采机自动采集的单采血小板，常为单一供者血小板。两者相比，机采血小板突出的优点是：血小板数量足，纯度高，白细胞和红细胞污染率低，临床输注疗效确定且不易产生HLA和血小板抗体。血小板制剂的保存时间和方法、紫外线及γ射线照射和保存中的PH变化等因素都可造成PTR。Leytin等[3]认为即使在22℃标准条件下保存，血小板仍然会不断激活，形态结构发生一系列变化，包括血小板收缩，胞浆的聚集，胞膜的“起泡”(blebbing)，颗粒的产生，伪足形成和线粒体膜电压消失，具有细胞凋亡的信号和生理现象。

　　3.2 免疫因素 包括与其他血细胞共有的HLA抗原、ABH抗原、以及Ⅰ抗原、P抗原和人类血小板表面复杂的血型特异性(HPA)抗原。据报道与血小板输注效果密切相关的免疫因素主要是存在于血小板表面的HLA抗原、ABH抗原和HPA抗原[4]。

　　3.2.1 HLA(human leucocyte antigen)HLA位于第6号染色体短臂上6p21.3，全长4000kb。它是为200个以上基因座位组成的基因复合体，是迄今已知基因中等位基因多态性最高的基因复合体。主要包括HLAⅠ、Ⅱ类抗原，在PTR中起主要作用的是Ⅰ抗原中的A、B、C抗原。患者输全血或含白细胞成分的成分血后，供者血小板中混入的抗原递呈细胞上黏附分子作用于受者T淋巴细胞，可直接递呈HLA异体抗原给受者的TH细胞，从而引起初次免疫应答，HLA-Ⅰ类抗分子与T细胞CD8受体分子相互识别和作用，产生细胞因子，引起CD8+ T细胞(杀伤细胞)增殖，使血小板被网状内皮系统破坏,血小板寿命进行性缩短而导致PTR。HLA抗体是PTR最常见的原因[5]。梁志伟等[6]报道血小板输注无效率44.4%，而HLA抗体高达29.2%，与国内外学者统计比例大致相同。反复多次输入血制品，极易产生HLA抗体，且抗体的产生与输注次数呈正比关系。但是如果每次输入的血液制品中白细胞数量能控制在(10～15)×104之内，则HLA抗体可从40%～50%降至10%～20%[7]。

　　3.2.2 ABH、I、P抗原 血小板表面有红细胞ABH抗原。如果输入ABO血型抗原不合的血小板，就可能发生PTR。有报道称输注ABO血型相合的血小板较输注主侧或次侧不相合的血小板患者发生PTR机率高两倍多[8]。血浆中的抗原在PTR中的作用存在争论，有学者认为其发挥了一定的作用，但Blumberg等[9]进行的一项43例急性髓系白血病血小板输注的随机对照研究发现血浆的抗原在无效输注的发生中作用很小。

　　3.2.3 HPA(human platelet antigen)和血小板相关抗体(PAIgG) HPA,即血小板特异性抗原,存在于血小板表面，并组成血小板特有的抗原决定簇。与PTR有关的包括HPA1a、HPA1b、HPA2b、HPA3a、HPA3b、HPA4a等。单独由HPA抗体引起的PTR很少，约占所有病因的1.7%[10]。HPA常和HLA共同参与PTR，但作用较次，因为在同一区域、同一种族之间存在着高频率的HPA等位基因，供血者与受血者不相合的可能性相对较小[11]。血小板相关抗体(PAIgG)与PTR的发生也有相关性，张婵等[12]发现ITP及AA患者均存在较高的PAIgG阳性表达率，这类患者血小板输注无效率也高达30%～50%。

　　3.2.4 怀孕史及临床情况 有无妊娠史、临床疾病类型、激素及免疫抑制剂的应用等情况都与PTR的发生有关。有研究发现ITP、AL、AAL输注有效率分别为50%、67.23%、66.67%，经卡方检验差异有统计学意义(P<0.05)[13],又如免疫球蛋白可以通过Fc段降低单核巨噬细胞上的Fc受体与血小板结合的能力，减少自身抗体的形成，阻止血小板与PAIgG的结合[14]。

　　3.3 非免疫因素 指非免疫性血小板消耗，包括感染发热、脾肿大、DIC、活动性出血及用药史等因素。国内有报道称目前非免疫因素(特别是感染)已取代免疫因素成为临床上导致血小板输注无效的主要原因[15]。

　　3.3.1 感染发热 感染发热特别是革兰阴性菌败血症可使血小板暴露于隐抗原，吸附抗体，接着通过网状内皮系统清除这些被抗体包裹的血小板，使其消耗增多，寿命缩短。包括各种病原菌感染及输注血小板后的所有的体温高于38℃的发热反应。当机体血小板生成速度慢于血小板破坏时就会产生血小板的无效输注。国内林圣云等[16]报道感染者血小板输注无效发生率明显高于非感染者(P<0.05)。郭庆东等[17]也报道感染对血小板输注效果影响明显，感染组血小板输注有效率为50%，而非感染组有效率为81.5%，两者差异明显(P<0.01)。国外Slichter等[18]研究表明PTR的发生主要与非免疫因素有关，其中与感染发热、脾肿大、DIC等关系密切。

　　3.3.2 脾肿大 输入的血小板可被脾脏里的单核巨噬细胞破坏、吞噬，任何原因所致的脾肿大都会使血小板破坏增加30%，同时肿大的脾可使患者的PPR降至15%～20%，致使进入血循环的血小板数减少而致PTR。崔丽娟等[13]通过对AL患者的血小板输注发现脾肿大与无肿大的有效率分别为52.83%和73.93%，差异有统计学意义(P<0.05)。Levin[19]等报道脾肿大等非免疫因素甚至是造成PTR的主要原因。

　　3.3.3 DIC及活动性出血 包括感染、白血病、肿瘤化疗等多种病因诱发的DIC，大量凝血酶产生，从而激活血小板，使血小板进一步聚集、释放，引起弥漫性微血管内血栓形成，导致大量血小板及凝血因子消耗。

　　3.3.4 骨髓移植 自身或同种异体骨髓移植后可致血小板输注有效率下降。在移植后造血细胞恢复期，可发生类似免疫个体所出现的自身-非自身免疫识别的暂时紊乱，导致血小板自身抗体水平上升。急、慢性GVHD和巨细胞病毒感染亦可提高血小板相关免疫球蛋白(PAIgG)水平[20]。

　　3.3.5 药物 某些药物及其代谢产物是半抗原，与体内的血浆蛋白或血小板膜蛋白结合形成完全抗原，可导致受者免疫和体内相应抗体形成，直接影响血小板输注疗效。常见的有头孢菌素、苯巴比妥、消炎痛、安替比林、肝素等。Balduini等[21]分析发现影响血小板输注效果的因素与抗茵素尤其是万古霉素的使用有关。

　　4 PTR的防治

　　血小板输注无效病因复杂，临床上应严格掌握输注指征，避免PTR的发生。血小板输注应视患者一般状况、血小板计数及出血情况等作出综合判断，对血小板<20×109而又有出血倾向的患者，输注血小板要尽可能做到：(1) 选择去除白细胞的单采血小板;(2)血小板制品用剂量为2530Gy的γ射线照射[22];(3)激素和免疫抑制剂的应用;(4)治疗可以引起PTR的非免疫因素或者加大输注量，减少输注时间;(5)改变输注途径及方法：Madoff等[23]报道通过动脉输注可以提高血小板减少并发胃出血患者的疗效;(6)贮备自体血小板输注。

　　5 展望

　　综上所述，血小板输注是各种血液病和肿瘤患者的重要支持治疗手段之一，尽管近年来在国内外学者的共同努力下，有关血小板无效输注的研究取得了一定进展，但因其病因复杂、发病机制尚未完全阐明，导致临床上缺乏特异性治疗。今后的主要研究方向在于建立一套简单、可靠、客观的诊断治疗评估体系，找到效果确切的防治方法，以减少血小板无效输注的发生。相信随着人们对血小板无效输注认识的不断深入和先进技术的应用，这些问题都将能得到逐步解决。

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