无创血流动力学监测对血液透析患者干体重的评价

作者:刘金彦 作者单位：山东大学医学院济南市中心医院肾脏病血液净化中心， 山东　济南　250012

   【摘要】  探讨无创血流动力学监测系统对血液透析患者透析前后胸腔液体成分(TFC)变化的监测及对调整合适干体重(DW)的临床意义。方法：选取规律血液透析(HD)患者37例，分为血压控制满意组(A组，18例)，难治性高血压组(B组，19例)，并选取健康志愿者为对照组(C组，16例)，HD患者入选时用无创血流动力学监测仪监测透析前后TFC、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)；根据TFC水平，透析后仍高于正常的逐渐调整HD超滤量下调干体重，4周后再次测量透析后的上述指标，并与C组对照。结果:①入选时透析前A、B组男、女分组示TFC均较C组高与C组差异有显著性(P＜0.05)，透析后两组均有降低，但B组仍较高与C组比较差异有显著性(P＜0.05)；根据透析后TFC水平逐渐调整B组HD超滤量，4周透析后TFC水平、血压均较前有明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；②B组透析后TFC水平与平均动脉压(MAP)呈显著正相关(P＜0.01)，调整超滤前后TFC差值与平均动脉压差值呈显著正相关(P＜0.01)。结论:无创血流动力学监测系统可以准确评价规律血液透析患者容量状态，对确定患者合适的干体重有重要的临床应用价值。

【关键词】  血流动力学 干体重 血液透析滤过

     LIU Jinyan, ZHU Bin, LI Su, WANG Xiaoping, LIU Zidong

    (Haemodialysis Centre, Jinan Central Hospital, School of Medicine, Shandong University,

    Jinan 250012, Shandong, China)

    ［ABSTRACT］  Objective: To evaluate the diversity of thoracic fluid content (TFC) in dialysis patients before and after HD using  the noninvasive hemodynamic monitor and to investigate its clinical application in modulating a suitable dry weight (DW).  Methods: Thirtyseven patients were selected and divided into two groups based on their blood pressure:  18 patients with controlled hypertension (group A) and 19 patients with hypertension that was difficult to control (Group B).  Sixteen healthy volunteers were enrolled in the control group (group C).  A noninvasive hemodynamic monitor was utilized to determine the variation of thoracic fluid content (TFC), weight, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and ultrafiltration volume in patients before and after HD.  The dry weight and volume of ultrafiltration were gradually modulated when TFC levels were above normal.  Patients were reevaluated with a noninvasive hemodynamic monitor 4 weeks after the initial assessment.  SPSS software was used to analyze the data.  Results: (1) The TFC level was significantly higher in groups A and B than in group C before HD (P＜0.05), and was dramatically reduced following HD in groups A and B.  The TEC level in group B was still significantly higher than in group C.  However, it  decreased to normal after the dry weight and ultrafiltration volume were modified.  The DBP/SBP were significantly reduced (P＜0.05) after the initial HD and eventually returned to a normal range 4 weeks after HD.  (2) The postHD  TFC level in group B  correlated well with the reduced mean arterial pressure (P＜0.01).  The difference of the reduced TFC levels between the initial postHD and postHD after modification  correlated well with the decreased BP postHD (P＜0.01).  Conclusion: The noninvasive hemodynamic monitoring method can be effectively used to evaluate the volume state in patients requiring HD, and has a significant clinical value in determining a suitable dry weight for these patients.

［KEY WORDS］  Hemodynamics； Dry weight； Hemodiafiltration    血液透析(hemodialysis，HD)患者的体液容量状态判断即干体重(dry weight， DW )设定是临床透析工作中重要但尚未解决的问题［1］。目前临床常用的设定干体重的方法多根据患者自觉症状、体征及HD过程中有无血压下降、肌肉痉挛等，依赖于医生的临床经验，这带有较重的主观色彩，会产生较大的估计误差。一些客观评价干体重的方法如心钠素、环磷酸鸟苷、下腔静脉直径的测量，因为它们的局限性未能广泛的应用于临床［2］。生物电阻抗频谱(bioimpedance spectrum, BIS) 分析法是近年研究较多的一种定性估计人体干体重的客观指标［3］。BioZ.Com是建立在生物电阻抗基础上，采用先进的DISQ技术及专利的ZMARC算法，可以全面根据患者的前负荷、后负荷、心肌收缩力等参数来评估患者的血液动力学状况，已广泛应用于麻醉、心血管、ICU、呼吸等专业，而应用此监测仪对慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者干体重的评价尚未见报道，本研究初步探讨了该血流动力学监测仪在评价CRF患者干体重的临床应用价值。

    1  资料与方法

    1.1  资料

    1.1.1  临床资料  复习我院122例规律血液透析患者的透析记录，根据血压控制情况从中选取37例分为血压控制满意组(A组，18例)：血压波动于100/60 140/90?ｍｍHｇ；难治性高血压组(B组，19例)：需要接受降压药物治疗并且25％透析前血压＞140/90?mmHg，平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)透析后与透析前相比下降＜2.5％或升高［4］。入选标准：①规律血液透析1年以上；②近3月无活动性感染、肿瘤等高分解状况；③无胸闷、憋喘、浮肿及胃肠道症状等表现；④无肝硬化、脑血管意外及心肌梗死病史；⑤根据临床经验及胸片测量心胸比确定认为干体重合适、无心包积液；⑥残余尿均＜400?ml/d；⑦患者愿意参加本研究。选取16例健康志愿者为正常对照组(C组)年龄38 67岁排除有高血压、肝肾疾病、体腔积液、发热。

    1.1.2  仪器与试剂  4008B透析机、F6聚砜膜透析器均由德国费森尤斯公司提供；无创血流动力学监测仪由北京昌盛医学技术有限公司提供。

    1.2  方法

    1.2.1  血液透析方法  患者均应用德国费森尤斯4008B透析机，一次性使用聚砜膜透析器(F6)，透析液流量500?ml/min，碳酸氢盐透析液，透析液温度36?℃，血流量250 300?ml/min，每周透析3次，每次4.5?h，透析过程中禁止输血和输液。

    1.2.2  血流动力学监测方法  应用无创血流动力学系统［Bioz.com ICG monitor(Cardio Dynamics)］监测血流动力学变化。按照Bioz.com系统操作说明，放置患者身上4对专门设计的双重生物阻抗传感器，两对放在颈部两侧，两对放在胸部两侧。监测指标：胸液成分 (thoracic fluid content，TFC) (由于男女体液分布不同，其正常范围有差异，我们进行男、女分组进行比较)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，SBP、DBP、MAP均连续测量3次取平均值。所有入选患者分别于血液透析上机穿刺前静息15?min、透析回血后静息60?min监测血液动力学变化。根据血液动力学监测指标重新评价干体重，逐渐调整透析超滤量4周后重复测量透析后上述指标。

    1.3  统计学处理  应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数士标准差(±s)表示；透析患者之间、透析患者与对照组之间比较使用单样本t检验；血液透析前后比较采用配对t检验；TFC与血压进行相关分析，P＜0.05表示差异有显著性。

2  结  果

    2.1  A、B组年龄、性别、平均透析时间(月)差异无统计学意义；A组入选时透析前后与调整透析超滤4周后血压差异无统计学意义，入选时与4周后DW差异无统计学意义；B组入选时透析前后血压差异无统计学意义，调整透析超滤4周后与入选时透析后血压、DW均明显降低差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

    2.2  A、B组患者透析前均不同程度存在体液容量过多的状况，男女分组示TFC均较C组高差异有统计学意义(P＜0.05)，透析后两组均有降低但B组仍较高与C组差异有统计学意义(P＜ 0.05)；根据透析前后胸腔液体水平及临床表现B组逐渐调整透析超滤量下调干体重，4周后透析结束时与C组差异无统计学意义；B组调整超滤后与未调整前差异有统计学意义(P＜ 0.05)，见表2。

    2.3  B组透析后TFC水平与MAP呈显著正相关(男性r=0.898，P＜0.01；女性r=0.836，P＜0.01)；调整超滤前后TFC差值与MAP差值呈显著正相关(男性r=0.908，P＜0.01；女性r=0.785，P＜0.01)。

    3  讨  论

    CRF患者存在水排泄障碍，血液透析目的之一即帮助患者清除水分，达到干体重状态。目前CRF患者干体重设置尚无金标准，干体重设置过高使患者体液负荷过重增加了高血压及心脑血管并发症如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响患者长期生存率［5，6］。干体重设置过低则导致透析中不良事件发生率增高，如低血压、心律失常、眩晕、耳鸣、抽搐等，影响患者透析依从性及透析充分性［7］。合适的干体重已成为影响血液透析患者生活质量和生存率的重要因素之一。

    用电生物阻抗法监测人体血液动力学已有60年的历史，Bioz.com系统在传统的阻抗法原理基础上采用DISQ技术(D：数字；I ：阻抗；S：信号；Q：数字化)和ZMARC 算法(Z：阻抗；M：调节；AR：主动脉；C:还原)，测定机体胸腔血流引起的阻抗的变化评估患者的血液动力学状况，已广泛应用临床，并已证实有较高的准确性［8，9］。利用颈部和胸部的胸腔生物阻抗电极来测定TFC(血管内、肺泡内及组织间隙内液体水平)的变化，以评估患者前负荷，可以反映胸腔内细胞内外的水化状态，进而反映全身的水化状态［10］。当人体体液过多，回心血量及心脏射血量将同时增加，导电性能则会增高，TFC则升高［11］，水负荷过多的血液透析患者TFC明显高于正常值，而透析充分，临床不出现喘憋、水肿等水潴留情况的患者，组织中细胞外液容量近于或达到正常，则TFC值也趋近于或达到正常值。本研究对血压控制满意组(A组)，难治性高血压组(B组)，进行血液透析前后血流动力学观察，结果显示A、B组患者血液透析前TFC较正常明显增高，透析治疗后，容量负荷明显减少，患者TFC较前明显降低，说明了TFC与透析患者干体重有一定的相关性，由于正常人群TFC值比较稳定，故可以使用它作为评价透析患者干体重的指标。

    一般认为“透析顽固性高血压”的原因是肾素依赖的，但是Leypoldt等［12］的研究提示，透析高血压的一个主要原因仍然是未能清除足够水分。正如Locatelli等［13］指出，许多患者尽管被认为已达到了临床估计的干体重，却仍然未达到真正的生理性干体重标准，容量因素是影响HD患者血压的重要因素，80％ 90％的HD患者的高血压均和容量因素有关。我们对透析后TFC仍然较高的患者通过强化超滤的方法使干体重逐渐下降，血压也随之下降，降压药减量，从而证实了这些患者仍然存在着容量过多，加强超滤对降低血压有效，与Kooman等［14］观察相同，他们发现增加超滤量后，95％血透患者的血压得到满意的控制。调整透析前后TFC差值与血压差值有明显正相关，说明了透析前后TFC水平血压之间存在着密切的关系，提示我们可以根据患者透析后TFC水平来指导超滤量，设置合适的干体重，并对于防治CRF血液透析患者顽固性高血压也具有积极的意义。

综上所述，无创血液动力学监测系统测量的TFC反映了HD患者容量负荷的情况，这种方法操作简单、方便、可重复、患者易接受，并具有较高的准确性，为进一步研究HD患者的水负荷状况，指导临床调整干体重提供了客观的依据。

【参考文献】  ［1］ Hoenich NA, Levin NW. Can technology solve the clinical problem of ‘dry weight'?［J］. Nephrol Dial Transplant， 2003， 18(4):647650.

［2］ Ishibe S, Peixoto AJ. Methods of assessment of volume status and intercompartmental fluid shifts in emodialysis patients: implications in clinical practice［J］. Semin Dial， 2004， 17(1):3743.

［3］ Kuhlmann MK， Zhu F. Bioimpedance, dry weight and blood pressure control: new methods and consequences［J］. Curr Opin Nephrol Hypertens， 2005， 14(6):543549.

［4］ Fishbane S, Natke E, Seibert E, et al. Role of volume overload in dialysisrefractory hypertension［J］. Am J Kidney Dis， 1996， 28(2):257261.

［5］ Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Blood pressure and longterm mortality in United States haemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 study［J］. Kidney Int， 2002， 62(5):1?7841?790.

［6］ Fagugli RM, Pasini P, Quintaliani G, et al. Association between extracellular water， left ventricular mass and hypertension in haemodialysis patients［J］. Nephrol Dial Transplant， 2003， 18(11):2?3322?338.

［7］ Davenport A. Intradialytic complications during haemodialysis［J］. Hemodial Int， 2006， 10(2):162167.

［8］ Sageman WS， Riffenburgh RH， Spiess BD. Equivalence of bioimpedance and thermodilution in measuring cardiac index after cardiac surgery［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2002， 16(1):814.

［9］ Van De Water JM, Miller TW, Vogel RL, et al. Impedance cardiography the next vital sign technology［J］. Chest， 2003， 123(6):2?0282?033.

［10］ Josephm M, Joseph M, van de Water MD, et al. TFC (thoracic fluid content): A new parameter for assessment of changes in chest fluid volume［J］. Am Surg， 2005， 71(1):8186.

［11］ Kazuhiko N, Kawasaki M, Kunihiko T. Usefulness of thoracic lectricalbioimpedance cardiography: noninvasive monitoring of cardiac output［J］. J Card Fail， 2003， 9(Supp l):1?1701?179.

［12］ Leypoldt JK, Cheung AK, Delmez JA, et al. Relationship between volume status and blood pressure during chronic hemodialysis［J］. Kidney Int， 2002， 61(1):266275.

［13］ Locatelli F， Colzani S， Damico M, et al. Dry weight and sodium balance［J］. Semin Nephrol， 2001， 21(3):291297.

［14］ Kooman JP, van der Sande FM, Leunissen KM, et al. Role of sodium and volume in the pathogenesis of hypertension on pathophysiological mechanisms［J］. Blood Purri， 2004， 22(1):5559.