改良会阴侧切术的临床观察
发表时间：2009-07-14 浏览次数：865次
作者：唐素春 作者单位：南京医科大学附属淮安第一人民医院妇产科，江苏淮安223300
【摘要】 目的 探讨分娩过程中不同会阴侧切角度的临床效果。 方法 将经阴道分娩初产妇300例随机均分为2组（n=150），对照组在胎儿娩出期采用45°侧切会阴（传统会阴侧切术），改良组采用25°～30°侧切会阴（改良会阴侧切术）。观察2组的切口疼痛程度、72 h活动、切口愈合情况。结果 改良组疼痛分级情况、产后72 h活动度、切口甲级愈合率均优于对照组(P<0.05)。结论 改良的平产会阴侧切手术切口符合生理要求，临床效果优于传统会阴侧切术。
【关键词】 分娩 会阴侧切术 临床观察
为避免会阴裂伤，减少新生儿窒息的发生率，助产时常需行会阴切开术，手术效果直接影响产妇的恢复及生活质量。近年来国内会阴侧切术有逐年上升的趋势，对于会阴侧切的方法进行了改良，但临床效果尚不能确定。我院自2005年6月对平产会阴侧切手术切口进行了改良，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选择2005年6月—2007年7月住院经阴道平产分娩的产妇300例，均为单胎头位，需缩短产程或会阴条件差，估计会阴裂伤不可避免者。随机分为2组，每组150例，改良组年龄（26±4.2）岁，孕（39.41±1.59）周，新生儿体重(3163.48±324.21) g；对照组年龄（26±3.9）岁，孕（39.17±1.23）周，新生儿体重（3.1±3.3） kg。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 改良组采用常规消毒行会阴神经阻滞麻醉后，待胎头着冠宫缩会阴体变薄、皮肤拉紧时，术者左手放于阴道内做指引，右手持侧切剪刀至会阴最低点，会阴后联合中线处，向左侧以25°～30°切开3 cm。对照组采用传统的会阴侧切及阴部神经阻滞麻醉法。
1.2.2 缝合方法 2组缝合方法及缝合材料相同，均用可吸收线连续缝合阴道，间断缝合皮下组织、肌肉及皮肤。
1.3 切口愈合评价标准 甲级愈合：伤口平整，局部无红肿、压痛及硬结；乙级愈合：伤口平整，皮肤发红、压痛或有硬结；感染伤口：局部组织压痛、红肿，伴有脓液或渗液，伤口裂开。
1.4 疼痛程度指标 采用六级行为评分法。Ⅰ级：无痛或稍感不适。Ⅱ级：轻微疼痛。Ⅲ级：有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活。Ⅳ级：有疼痛，无法忽视，干扰注意力。Ⅴ级：有疼痛，无法忽视，所有日常生活都受影响，但能完成基本生理需求，如进食和排便。Ⅵ级：剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息［1］。
1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，计量资料t检验，检验水准：α=0.05。
2 结 果
2.1 2组产妇疼痛程度的比较 改良组疼痛程度明显低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 2组产妇切口愈合情况的比较 改良组切口愈合情况优于对照组（P<0.05），见表2。改良组术中有15例产妇切口延伸，对照组有17例。
表1 2组产妇疼痛程度比较（n=150，例）
组 别疼痛分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级改良组104*35*7*4*对照组31287516 与对照组比较：*P<0.05
表2 2组切口情况比较（n=150，例）
组 别甲级愈合乙级愈合改良组150*0对照组13416 与对照组比较：*P<0.05
2.3 2组产妇72 h活动情况 改良组产后72 h的活动情况优于对照组（P<0.05），见表2。
表3 2组产妇产后72 h的活动情况〔n=150，例（%）〕
组 别哺乳姿势受限不受限大小便姿势受限不受限坐 姿受限不受限走 姿受限不受限改良组0(0) 150(100)*0(0) 150(100)*3(2.0)*147(98.0)*4(2.7)*146(97.3)*对照组31(20.7)119(79.3)38(25.3)112(74.7)45(30.0)105(70.0)45(30.0)105(70.0) 与对照组比较：*P<0.05
3 讨 论
随着围生医学的发展及对围生期母婴安全要求的提高等原因，使平产分娩的会阴侧切率逐年上升。传统的会阴侧切方法多用于阴道助产手术，要求侧切角度大(>45°) 、切口长(4～5 cm)的大手术切口及麻醉范围广的阴部神经阻滞麻醉，以便引导手术操作。现在临床上的平产分娩采用会阴侧切其意义仅是加速胎头娩出，减少产妇会阴损伤，如将传统的会阴侧切用于平产分娩会使很多产妇疼痛不止，活动不便，有的切口形成硬结愈合不良甚至个别切口裂开，需2次缝合，使产褥期恢复困难，影响生活质量。所以有必要对会阴切口进行改良。
会阴是指阴道后联合与肛门之间的软组织。由外向内为皮肤、肌肉及筋膜、肛门外括约肌浅部、球海绵体肌、会阴浅横肌及深横肌、肛提肌的一部分均交会于中线，称为中心腱［2］。传统45°侧切时，球海绵体肌及肛提肌的一部分被切断损伤较大，而正中切开的部位是中心腱，切口出血少、损伤少、易愈合，但易伤及肛门括约肌。为避免这种缺点，根据会阴解剖的特点，切口愈靠近中心腱，肌肉及皮下组织越薄，血管分布越少。25°～30°会阴侧切法，达到了切口小、损伤肌肉少、易缝合，伤口愈合好的目的，由于切口与直肠和肛门形成了一定角度，若切口延长也不易造成会阴Ⅲ度裂伤，使产妇的损伤降到最小。
我们的观察发现：改良组产妇缝合切口时疼痛≤Ⅱ级者占92.7%，对照组≤Ⅱ级者占39.3%，二者比较有统计学意义(P<0.05)。缝合后72 h各种活动姿势的受限程度，切口甲级愈合率明显优于对照组(P<0.05)。2组切口延伸发生率无统计学意义。但延伸程度有差别，观察组切口延伸到皮下组织，对照组深达肌层，其原因是阴道出口呈椭圆形，在切口长度相等时，切口角度越大，相对的出口经线越小，胎儿娩出时阻力增大，伤及深组织的概率增高，所以传统的45°会阴侧切法易伤及肌层，而改良后的侧切只延伸到皮下组织。
改良会阴侧切术注意事项：①准确选择切开角度：选择切开的最好时机在宫缩间歇期，或在胎头回缩时，因当子宫收缩过强，会阴组织高度膨胀时，会阴组织过渡牵拉扩张，若按30°切开，胎儿娩出后会阴组织回缩，可能切开的角度只有20°或更小。②正确估计切口的大小及扩展性：若胎儿过大或阴道助产时，需加大切口，避免伤及直肠，Ⅲ度会阴裂伤。缝合完毕后常规肛诊发现异常及时纠正。
正确掌握改良会阴侧切术可缩短缝合时间，减轻产妇痛苦，切口愈合好，产后活动好，值得临床推广。
【参考文献】 ［1］ 王宁华.疼痛定量评定的进展［J］.中国临床康复，2002，6(18):2738-2739.
［2］ 乐 杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004：14.
