换血治疗对新生儿高胆红素血症患者血液学的影响

作者:赵吉吉,李坚,宋燕燕,曾燕

作者单位：（广州市妇婴医院儿科，广州510080；广东药学院预防医学科，广州 510006）

    【摘要】  目的 观察换血疗法对新生儿高胆红素血症患者血液学影响。方法 对1999至2005年我科因高胆红素血症进行换血的41例次新生儿，检测换血前后胆红素、白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板等指标。结果 41例新生儿在换血后血清总胆红素和间接胆红素水平明显下降（P<0.01），其换出率分别为50.1%和54.8%；患儿白细胞、血红蛋白、血小板明显下降（P<0.01或<0.05），换血过程顺利。换血后出现感染4例(9.8%)，贫血15例(36.6%)，出血倾向1例(2.4%)。结论 换血治疗重症胆红素血症可明显降低血胆红素水平；但换血过程中对新生儿内环境尤其是血液系统有明显影响，换血后易出现白细胞、血红蛋白和血小板降低；提示换血后应预防感染、贫血、出血的发生，密切监测血常规变化，及时采取相应治疗措施，避免出现严重换血后并发症。

【关键词】  换血疗法；新生儿；高胆红素血症；血液学

　　换血是治疗新生儿高胆红素血症最迅速有效的方法，但机体血液置换会引起机体内环境改变，尤其是血液系统的变化。为此，我们对230例新生儿高胆红素血症患者换血过程中血液学的有关指标进行检测，探讨换血对机体血液学的影响，为今后临床应用提供参考。    　　1  资料与方法    　　1.1  研究对象    　　1999至2005年本院新生儿病区共对41例次新生儿高胆红素血症患儿进行换血治疗，男20例，女18例（其中1例换血4次），出生体重（2.5±0.8）kg，日龄（7±3）d，其中早产儿16例，足月儿22例。黄疸原因：ABO血型不合溶血8例，G6PD缺乏症6例，黄疸合并肺出血3例，新生儿硬肿症3例，败血症2例，核黄疸1例，其他未查明原因高胆红素血症15例。其中换入全血者 20例次，换入O型红细胞+ AB型血浆者(简称O+AB)21例次。所有患儿均符合2000年9月全国新生儿黄疸与感染学术会议(广州)推荐的早产儿和足月儿干预方案所制定的标准［1］。    　　1.2  方法    　　(1)换血途径经动、静脉同步换血法。(2)血液选择：ABO血型不合溶血病选用AB型血浆+O型红细胞悬液，其余选用与患儿同型血液或AB型血浆+O型红细胞悬液，以上血源均为3d内枸橼酸钠（CPDA）抗凝血。换血前先将血液在室温预热，使之与体温接近（35～37℃）［2］。(3)换血量及换血速度：换血总量按150～180　mL/kg，换血速度为2～5　mL/min。(4)患儿换血前禁食6　h，常规蓝光照射治疗，输白蛋白1　g/kg。患儿置远红外复温台，环境温度维持25～26　℃，取仰卧位头偏一侧，吸清口鼻腔分泌物，连接监护仪各导联。(5)换血过程中监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。    　　1.3  统计学处理    　　用SPSS 10.0统计软件处理数据，计算资料以均数±标准差表示，采用配对t检验。    　　2  结果    　　2.1  换血前后总胆红素和间接胆红素的变化    　　换血后患儿的总胆红素和间接胆红素明显下降（P<0.01），总胆红素、间接胆红素换出率分别为50.1%、54.8%，见表1。    　　表1  换血前后总胆红素和间接胆红素的变化（略）

　　表2  换血前后血常规的变化（略）

　　注：与换血前比较，*P<0.01，** P<0.05，余P>0.05。

　　2.3  换入全血及换入O+AB患儿换血前后Hb和Plt的变化    　　换入全血及换入O +AB患儿换血前后Hb、Plt变化差值，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3  换入全血及换入O+AB患儿换血前后血红蛋白和血小板变化（略）

　　注：两组比较均P>0.05。    　　2.5  换血后并发症                            　　换血后出现感染4例(9.8%)，贫血15例(36.6%)，出血倾向1例(2.4%)。    　　3  讨论    　　重症高未结合胆红素血症是新生儿常见急症，可导致胆红素脑病，危及生命，幸存者约75%～90%合并严重神经系统后遗症，是人类听力障碍、视觉异常、智力落后的重要原因［3］。换血疗法可清除体内过高的间接胆红素、致敏红细胞、抗体等，防止发生胆红素脑病。本研究结果显示，换血后血清胆红素及未结合胆红素比换血前明显降低（P<0.01），表明换血对重症胆红素血症的疗效是肯定的。然而，换血治疗亦可对机体内环境造成不良影响，引起机体酸碱失衡、电解质、血糖紊乱、贫血、出血等表现［4］,本文重点研究换血对白细胞、血红蛋白及血小板的影响。     　　3.1  对血白细胞的影响    　　本研究41例次新生儿换血后血白细胞明显下降（P<0.01），分析其原因为：（1）换血后血液稀释所致；（2）黄疸合并感染患儿，经换血后白细胞较换血前明显下降，感染指标好转，提示换血治疗除置换血清过高的胆红素外，同时也置换出大量毒素、致敏白细胞，对感染控制有效。（3）无存在感染的高胆患儿换血后WBC下降，提示换血后继发感染的可能性增大，故可考虑换血后予抗炎预防性治疗。    　　3.2  对血红蛋白的影响    　　本研究41例次新生儿换血后血红蛋白明显下降（P<0.01），提示换血可导致贫血。贫血发生可能与换入血制品含有14%抗凝保养液（CPDA）［5］，血液被稀释，及换入的血制品中成人血红蛋白含量低于新生儿有关。另外，亦和患儿原发病有关系：ABO血型不合溶血病患儿换血后机体内血型抗体未完全清除；败血症患儿换血后毒素未清除均可加重溶血，导致血红蛋白下降明显。表3分析表明：换入全血及换入O型红细胞+AB型血浆两组患儿换血前后血红蛋白下降无明显差别，提示换血后两组患儿均出现血红蛋白下降，故换入全血时，需监测血红蛋白变化，换血术后可予输注红细胞纠正贫血；若输入O型红细胞+AB型血浆时，可于输血后期根据血常规调整换入红细胞及血浆比例，以达到纠正贫血目的。    　　3.3  对血小板影响    　　本研究41例新生儿换血后血小板明显下降（P<0.01），提示换血后可导致血小板减少，严重者可确诊为血小板减少症。血小板下降原因可能与以下因素有关：（1）血液采集4h后血小板全部被破坏，故换入血后患儿血小板明显下降。（2）新生儿原发疾病也可能加重血小板减少。（3）换血过程中本身也可能引起血管阻塞，继而消耗患者的血小板，导致血小板进一步下降。(4) 早产儿自身器官功能发育不成熟，尤其颅内室管膜下生发层血管脆弱［2］，在血小板低下时可诱发颅内出血，严重影响预后。因此，当权衡早产儿换血的风险和不换血患儿发展成胆红素脑病的风险时，应充分考虑及预测换血后可能发生不良的并发症。对于目前早产儿换血的指征是否适当放宽，值得商酌。另外，换血过程使用常规肝素（6.25　u/mL）抗凝，早产儿对肝素较足月儿敏感，结合早产儿肝功能不全，自身凝血因子缺乏［2］，更易诱发出血，因此，换血中应严格计算肝素用量，必要时用鱼精蛋白对抗。因此，早产儿换血尤其应注意监测血小板情况及临床出血倾向，以免换血后发生严重出血，危及生命。

【参考文献】  　　［1］中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿黄疸干预推荐方案［J］.中国实用儿科杂志，2001，16（8）:501502.

　　［2］金汉珍，黄德珉，宫希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：308314，192200.

　　［3］俞善昌.新生儿胆红素脑病的危险因素与发病机制［J］. 中国实用儿科杂志，1999，14（2）：70.

　　［4］黄东明，杨华姿，高建慧，等.不同途径换血治疗新生儿重度高胆红素血症及其对内环境的影响［J］. 小儿急救医学，2001，8（8）：146148.

　　［5］张钦辉.临床输血学［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：12.