血液透析病人低血压的预防及护理
发表时间：2009-09-05 浏览次数：729次
作者：陈素梅
【论文关键词】血液透析 低血压 预防 护理 【论文摘要】目的 减少透析病人低血压的发生，并及时纠正低血压，避免肾功能进一步下降，及心血管病并发症的发生。方法 分析低血压发生的原因，并加以预防。 结果 低血压发生明显减少。 结论 针对发生低血压的原因加以预防，能有效减少透析过程中低血压的发生。 症状性低血压是维持性血液透析中常见的并发症之一。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，还可诱发心律失常、心绞疼、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降，急性肾衰时可加重肾缺血性损害，延缓肾衰恢复时间，内瘘手术后易发生内瘘闭合。因此，减少血液透析中低血压的发生对降低死亡率，提高患者生活质量非常重要。我们通过对低血压原因的分析，针对病因进行预防和护理有效的减少了低血压的发生。 1 资料与观察指标 1.1 资料 自2000年11月~2004年3月接受透析的病人69例，600人次，其中急性肾衰15例：流行性出血热13例，高血压1例，药物性1例；慢性肾衰54例：尿路不全梗阻7例，糖尿病肾病14例，高血压15例，肾炎14例，不明原因4例。发生低血压185人次，.占30.83%。其中透析早期低血压50人次，占8.3%，透析中104人次，占17.33%，透析结束前31人次，占5.17%。通过总结讨论低血压的原因并针对原因加以预防，此后2004年4月~2007年3月接受透析的54例、800人次病人中，急性肾衰13例：其中高血压7例，药物性6例；慢性肾衰41例：其中高血压22例，糖尿病10例，肾炎9例，发生低血压15例，占1.88%，透析早期低血压12人次占1.5%，透析过程中3例，占0.38%。低血压发生率由31%下降到1.87%。 1.2 观察指标 ①血压突然下降伴有症状 ②收缩压下降大于40mmHg或舒张压下降大于20mmHg ③收缩压小于90mmHg或舒张压小于60mmHg ④症状：早期有脉快、畏寒、心慌、打哈欠、面部紧缩感、胸背酸、随即出现出冷汗、头昏、无力、黑矇、恶心、呕吐、面色苍白，甚至测不到血压、抽搐。 2 发生低血压的原因 2.1 有效血溶量减少 因为体外循环血流量突然增加，血管收缩反应低下，引起有效循环血流量不足所致[1]。多发生在透析开始后数分钟到1小时内。透析时超滤率过大，除水速度过快会产生低血压。发生机制为除水时血液变浓，蛋白浓度增加，毛细血管外液体不断移向毛细血管内，这个过程为毛细血管再充盈。如果超滤率大于毛细血管再充盈率，便会产生低血压[2]。如果每次透析总体除水后低于干体重，也会产生低血压，多发生于透析中或结束前。 2.2 自主神经病变和血管收缩降低 慢性肾衰患者常伴有自主神经病变。主要表现为透析患者压力感受器和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低。 2.3 内分泌性因素 心钠素是由心脏产生和释放的一种多肽激素，有利钠排水作用，血管内容量是刺激心钠素分泌释放的主要原因。尿毒症患者的钠水潴留刺激心钠素分泌释放，加之心钠素清除障碍，故有心钠素的潴留，血液透析不能有效将其清除，致透析结束时血压降低。 2.4 低氧血症与低血压 透析相关性低氧血压症与透析中低血压发生相关。有报道心肺功能正常的慢性肾衰患者在血透时吸入空气时，有出现氧分压下降，并有低血压。2.5 心源性 由于心肌病变，造成心脏代偿功能差，心博出现减少。 2.6 透析过程中降压药物的使用不当：透析中出现高血压时在给予常量降压药物后出现低血压症状。如当血压在180/110mmHg或更高时给心痛定10mg舌下含化，30分钟后出现血压降低及低血压症状。 3 预防 3.1 透析早期出现的低血与体外循环血量增加，自主神经病变和血管收缩降低，心脏代偿功能差，低氧血压等因素有关。针对这些病人可以通过预充生理盐水或血浆，减缓血液引出速度(以30ml/min起步，每5分钟提高30ml/min直至达到治疗所需血流量)，吸氧(双侧鼻管吸氧时2L/min氧流量，面罩吸氧40%浓度)等方法预防低血压发生。 3.2 透析过程中出现的低血压与血容量减少、超滤率过大、内分泌因素及用药不当有关，可以通过健康教育，鼓励病人增加优质蛋白的摄入，保持血浆蛋白在正常范围内或接近正常，提高血浆渗透血，缩短毛细血管再充盈时间，让病人控制饮水量，同时限制钠的摄入，避免钠水潴留，控制体重增长在干体重的5%以内，降低超滤率。体液潴留较多时可选择序贯透析：单超与透析相结合、可调钠与超滤曲线联合应用[3.4.5]可预防因超滤率过大，引起的低血压。定时做血液滤过以清除中分子及较大分子的代谢产物如心钠素，避免因代谢障碍而潴留引起的低血压。透析过程中出现高血压时应视病人的个体情况给降压药物，如减量给药或选择吸收较慢的给药方式，缓慢降压，如改舌下含化为口服。 3.3 透析结束时出现的低血压与总除水量过多及心钠素潴留有关。病人在透析结束前已接近干体重，如除水量过多时可引起有效循环血量减少而引起低血压；在病人接近干体重时，应尽量减少除水量，以病人感觉舒适，体重增长在干体重的5%时无明显水肿为宜。 4 护理 4.1 首先告知病人透析过程中如果有不适应及早告诉医生或护理人员，以便及时处理，避免形成低血压后再处理增加风险。 4.2 一旦出现低血压，首先稳定情绪，给病人一个安全感，一边安慰病人，一边降低血流量，停止超滤，阻断血液继续引出并快速输注生理盐水200ml~300ml，或高渗糖60~80ml，大部分病人可以纠正低血压，也可以给予50%白蛋白50ml。 4.3 吸氧，给予3L/分流量的氧气吸入，或40%浓度面罩吸氧，提高浆氧含量纠正低氧血症。 4.4 病人出现呕吐时，应将头偏向一恻或侧卧，口角放一肾形盘，鼓励病人及时吐出及时清理，避免误吸引起呛咳或吸入引起肺炎，切忌用卫生纸堵在嘴边，边接边擦，病人闻到异味时会加重呕吐。 4.5 病人抽搐时遵医嘱给予镇静剂。发生严重心血管并发症时及时停止透析。 参考文献 [1] 何长民，张训，肾脏替代治疗学.上海：上海科学技术文献出版社.1999.78-81 [2] 赵显国，尿毒症诊疗学. 郑州：河南医科大学出版社. 1998.347-348 [3] 王天生，可调钠与超滤模式的结合在血液透析中的临床观察。透析及人工器官. 2005，12(1)6-8 [4] 周亦伦、刘惠兰、段晓峰等，钠与超滤模式对血液透析中低血压的作用. 中华肾脏病杂志. 2004，20(1).58-60 [5] 卢永申、胡留春，血液透析中常用钠模式和超滤模式的临床应用，中华血液净化. 2005，4(1)32-33
