中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)

急性胰腺炎(AP)的发病率逐年升高,病死率仍居高不下。中华医学会消化病学分会曾于2003年制定了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[l], 对提高我国AP的救治水平起到了重要作用。近10年来,随着对AP诊断和分类标准的更新,以及国内外对该病临床诊治研究的不断深人,有必要修订新的AP指 南,以进一步规范我国该疾病的临床诊治。

AP是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性,20%~30%的患者临床经过凶险,总体病死率为5%~10%。

一、术语和定义

根据国际AP专题研讨会最新修订的AP分级和分类系统(2012年,美国亚特兰大)[2],结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义,旨在对临床和科研工作起指导作用,并规范该领域学术用词。

(一)临床术语

1.轻度AP(mild acute pancreatitis,MAP):具各AP的临床表现和生物化学改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在1~2周内恢复,病死率极低。

2. 中度AP(m。derately severe acute　pancreatitis,MSAP):具各AP的临床表现和生物化学改变,伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可自行恢复),或伴有局部或 全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48h内不能自行恢复)。对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估[2]。

3.重度AP(severe acute pancreatitis,SAP):具备AP的临床表现和生物化学改变,须伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器)。SAP病死率较高,为36%~50%,如后期合并感染则病死率极高E3]。

4,建议:①MSAP由2003年版《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[1]中定义的“SAP”中划分出来,符合原“SAP”的条件,但不伴有持续的器官功能衰竭。②不建议使用“暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis,FAP)”,因该术语提及的起病时间“72h之内”不能反映预后,并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征(SIRS)也只是部分AP的临床表现,不能反映病情的严重度。

(二)影像学术语E2]1.间质水肿性胰腺炎(ixltersotia1edematous　pmcrea0tis):大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大,偶有局限性肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,也可伴有胰周积液。

2.坏死性胰腺炎(necrotizing pancreautis)):5%~10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死,或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度,起病1周之后的增强CT更有价值,胰腺实质坏死表现为无增强区域。

(三)其他术语

1,急性胰周液体积聚(APFC):发生于病程早期,表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可单发或多发。

2.急性坏死物积聚(ANC):发生于病程早期,表现为液体内容物,包含混合的液体和坏死组织,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。

3,胰腺假性囊肿(pantreatic·pscudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等,多发生于AP起病4周后。

4,包裹性坏死(WON):是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP起病4周后。

5,胰腺脓肿(idected lleclOsis):胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT提示气泡征,细针穿刺

物细菌或真菌培养阳性。

二、AP病因

在确诊AP基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。

1, 常见病因:胆石症(包括胆道微结石),高三酰甘油血症,乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因L5J。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当 三酰甘油≥11.30mm°l/L,临床极易发生AP;而当三酰甘油<5,65mmol/L时,发生AP的危险性减少E61。

2. 其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良(sphincter of Oddi dysfunction,SOD),药物和毒物,外伤性,高钙血症,血管炎,先天性(胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等),肿瘤性(壶腹周围癌、 胰腺癌),感染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒、蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼疮、干燥综合征),α1一抗胰蛋白酶缺乏症等。近年 来,内镜逆行胰胆管造影(end。scopic　retrograde ch°langio pancreatography,ERCP)后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势。

3.经临床与影像、生物化学等检查,不能确定病因者称为特发性。

三、AP病因调查

1.详细询问病史:包括家族史、既往病史、乙醇摄人史、药物服用史等。计算BMI。

2.基本检查:包括体格检查,血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定,腹部超声检查。

3,进一步检查:病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物(CEA、CA199)测定,增强CT扫描、ERCP或磁共振胰胆管成像、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压(必要时)、胰腺外分泌功能检测等。

四、AP诊断流程

(一)AP临床表现

腹 痛是AP的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛,可伴有恶心、呕吐。发热常源于SIRS、坏死胰腺组织继发细菌或真 菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面,轻症者仅表现为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey　Turner征、Cu11en 征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。

局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿,其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据[2]。

全身并发症主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压(IAH)或腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。

1. 器官功能衰竭:AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间(是否超过48h),出现2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭(MOF)。呼吸 衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS),循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克,肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高[2J。

2.SIRS:符合以下临床表现中的2项及以上,可以诊断为SIRs。①心率>90次/min;②体温<36C或)38C;③WBC计数<4×109/L或)12×1O9/L;④呼吸频率)20次/min或PC02<32mm Hg(1mm Hg=0,133kPa)。SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。

3.全身感染:SAP患者若合并脓毒症,病死率升高,为50%~8o%。主要以革兰阴性杆菌感染为主,也可有真菌感染。

4.IAH和ACs:SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和1O%,IAH已作为判定SAP预后的重要指标之一,容易导致多器官功能不全综合征(MODS)[7]。膀胱压(uhnary bladder pressure,UBP)测定是诊断ACS的重要指标,膀胱压≥20mm Hg,伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACSE明。

5,胰性脑病:是AP的严重并发症之一,可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等,多发生于AP早期,但具体机制不明。

(二)辅助检查

1, 血清酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不 能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症 等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常,或其他原因引起血清淀粉酶活 性增高时,血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样,血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。

2.血清标志物:推荐使用CRP,发病72h后CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清I⒈6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP诊断也有一定价值。

3. 影像学诊断:在发病初期2迮~48h行超声检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能 做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法,且发病1周左右的增强CT诊断价值更高,可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中, 应强调密切随访CT检查,建议按病情需要,平均每周1次。按照改良CT严重指数(modi伍cd CT seveoty index,MCTSI)E9],胰腺炎性反应分级为,正常胰腺(0分),胰腺和(或)胰周炎性改变(2分),单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分); 胰腺坏死分级为,无胰腺坏死(0分),坏死范围≤30%(2分),坏死范围>30%(4分);胰腺外并发症,包括胸腔积液、腹水,血管或胃肠道等 (2分)。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。此外,MRI也可以辅助诊断AP。

(三)AP的诊断体系

1,AP的诊断标准:临床上符合以下3项特征中的2项,即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射);②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值;③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

2,AP 的分级诊断:①MAP为符合AP诊断标准,满足以下情况之一,无脏器衰竭、无局部或全身并发症,Rans。n评分(3分,急性生理功能和慢性健康状况评分 系统(acute physiology alld　chronic health evaIuation,APACHE)Ⅱ评分<8分,AP严重程度床边指数(bedside index for　seve⒒tyin AP,BISAP)评分<3分,修正CT严重指数(MCTSI)评分<4分。②MSAP为符合AP诊断标准,急性期满足下列情况之 一,Ranson评分≥3分,APACHEⅡ评分≥8分,BISAP评分≥3分,MCTSI评分≥蓬分,可有一过性((48h)的器官功能障碍。恢复期出 现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。③SAP为符合AP诊断标准,伴有持续性()钅8h)器官功能障碍(单器官或多器官),改良Marshall评 分≥2分(表1)[2]。

3,建议:①临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断,例如 AP(胆源性、重度、ARDS)。②临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能。因此,必须对病情作动态观察。除RansOn评分、 APACHEⅡ评分外,其他有价值的判别指标如BMI>28kg/∥,胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液,72h后CRP)150mg/L,并持续增高 等,均为临床上有价值的严重度评估指标。

(四)AP诊断流程图AP诊断流程见图1。

五、AP处理原则急性胰腺炎临床处理流程见图2。

1, 发病初期的处理 :主要目的是纠正水电解质紊乱,支 持治疗,防止局部及全身并发症 。观察内容包括血尿凝血常规测定,粪便隐血肾功能、肝功能测定,血糖、血钙测定,心电监护,血压监测 ,血气分析,血清电解质测定 ,胸部X线摄片, 中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出人量变化。上述指标可根据患者具体病情做相应选择,根据APACHEⅡ评分、Rms。 n评分、BIsAP评分、CT Balthazar分级等指标判断AP的严重程度和预后。SAP病情危重时,建议入重症监护病房密切监测生命体征,调整输液速度和液体成分。常规禁食,对 有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食,开始以糖类为 主,逐步过渡至低脂饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

2.脏器功能的维护:①早期液体复苏。一 经诊断应立即开始进行控制性液体复苏[1“,主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段,必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流人组织间隙 的液体量。输液种类包括胶体物质、0,9%Nacl溶液和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例,并及时补充微量元素和维生素。②针对急性肺损伤或呼吸功 能衰竭的治疗。SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在95%以上,要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时,处理包括机械 通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用,有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。③针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗。治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗,稳定血流 动力学参数,必要时透析。持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是伴急性肾功能衰竭,或尿量≤0,5ml·kg l·h1);早期伴2个或2个以上器官功能障碍;SIRS伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显;伴严重水电解质紊乱;伴胰性脑病。可联合持续性静 脉-静脉血液滤丈±(CVVH)和持续性血浆滤过吸附(CPFA)2种模式[11]。④其他脏器功能的支持。出现肝功能异常时可予保肝药物,弥散性血管内 凝血时可使用肝素,上消化道出血可应用质子泵抑制剂。对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能,因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,需要密 切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化,及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等,应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可 应用中药,如皮硝外敷。病情允许情况下,尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

3,抑制胰腺外分 泌和胰酶抑制剂应用:生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、 弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性,还可稳定溶酶体膜,改善胰腺微循环,减少AP并发症,主张早期足量应用。

4, 营养支持:MAP患者只需短期禁食,故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养,待患者胃肠动力能够耐受,及早(发病48h内)实施肠 内营养[12]。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管。输注能量密度为4,187J/ml的要素营养物质,如能量不足,可辅以肠外营 养,并观察患者的反应,如能耐受,则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时,应注意患者的腹 痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重,并定期复查电解质、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常规及肾功能等,以评价机体代谢状况,调 整肠内营养的剂量。可先采用短肽类制剂,再逐渐过渡到整蛋白类制剂,要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。

5, 抗生素应用:业已证实,预防性应用抗生素不能显著降低病死率[1H4],因此。对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的 MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略,选择抗菌谱为针对革兰阴 性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案:①碳青霉烯类;②青霉素+阡内酰胺酶抑制剂;③第三代头孢菌素+抗厌氧菌;④喹诺酮+抗 厌氧菌。疗程为7~14d,特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断,临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染的可能,可经验 性应用抗真菌药,同时进行血液或体——221——液真菌培养。

6,胆源性胰腺炎的内镜治疗:推荐在有条件的单位,对于怀疑或已经证实的AP患者(月旦源型),如果符合重症指标,和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者,应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(elldoscopic sphincterotomy,EST)。胆源性SAP发病的砝8~72h内为行ERCP最佳时机,而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术,以防再次发生AP「15]。

7, 局部并发症的处理:大多数APFC和ANC可在发病后数周内自行消失,无需干预,仅在合并感染时才有穿刺引流的指征[16]。无菌的假性囊肿及WON大多 数可自行吸收,少数直径)150px且有压迫现象等临床表现,或持续观察见直径增大,或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流, 引流效果差则进一步行外科手术,外科手术为相对适应证[1⒎1:1。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。

8, 全身并发症的处理:发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。CRRT能很好地清除血液中的炎性介质,同时调节体液、电解质平衡,因而推荐早期用于 AP并发的⒏RS,并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素,要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素,要足量足 疗程使用。SAP合并ACS者应采取积极的救治措施,除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外,还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。

9.中医中药:单味中药(如生大黄、芒硝),复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。

10,手术治疗:在AP早期阶段,除因严重的ACS,均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段,若合并胰腺脓肿和(或)感染,应考虑手术治疗。

11, 其他措施:疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品、消旋山莨菪碱 (6542)等,因前者会收缩O削i括约-222-—肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗 剂等,可考虑在SAP中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调,从而重建肠道微生态平衡,但目前对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚存 争议。

(收稿日期:20130317)(本文编辑:冯缨)