82例闭合性肾脏损伤诊治分析

作者：李金先作者单位：新津县人民医院外-科，四川 新津 611430 【摘要】  目的 探讨闭合性肾脏损伤诊断和治疗的方法。方法 对收治的82例创伤性闭合性肾脏损伤的临床资料进行回顾分析。结果 82例中出现血尿者69例（84.1％），合并休克者21例（25.6％），伴有其他部位损伤者45例（54.9％）。80例行CT检查明确损伤程度。非手术治疗63例（76.8％），手术18例（21.9％），其中肾切除10例，肾修补8例。死亡1例。结论 中、重度闭合性肾脏损伤患者伤后应尽可能选择CT检查，明确肾脏损伤程度及是否合并其它脏器损伤。闭合性肾脏损伤治疗以非手术为主，治疗期间严密观察病情进展，如非手术治疗无效应及时行手术探查治疗。 【关键词】  肾脏；损伤；闭合性；创伤性　　Analysis of the Diagnosis and Treatment of 82 Cases with Closed Kidney Injury　　Li Jinxian, the People's Hospital of Xinjin County, Sichuan Province 611430　　ＡＢＳＴＲＡＣＴ  Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To discuss the diagnosis and treatment of closed kidney injury.Ｍｅｔｈｏｄｓ  A retrospective analysis was made to the clinical data of 82 cases with closed kidney injury.Ｒｅｓｕｌｔｓ  Out of the 82 cases, 69 cases had hematuria (84.1%), 21 cases complicated with shock (25.6%), 45 cases had injury in other parts of the body (54.9%). CT scanning was made to determine the injury degree. 63 cases received non-surgical treatment (76.8%), in 18 cases receiving operation (21.9%), 10 cases received nephrectomy, 8 cases received kidney repair and 1 patient died.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ  CT scanning should be made for patients with midrange and severe kidney injury so as to determine the injury degree and if there exists injury of other organs. Non-surgical treatment is more often adapted for closed kidney injury, but close observation should be made to the disease progress so as to decide if operation is needed.　　ＫＥＹＷＯＲＤＳ  kidney  injury  closed  traumatic　　肾脏损伤在临床上较为常见，大多数的肾脏损伤为钝性损伤，多发生在青年人［1］。我院自2001年5月～2007年9月共收治闭合性肾损伤患者82例，80例行CT检查确诊，多数病例以非手术治疗，效果满意。现总结如下。　　1  临床资料　　1.1  一般资料  本组82例，其中男性56例，女性26例，男女比2.1∶1.0。年龄12～74岁，平均37.4岁。损伤部位：左肾48例，右肾34例。致伤原因：车祸伤54例，跌落伤19例，钝物撞击伤9例。有合并伤者45例，其中15例伴有腹腔脏器损伤，分别为：肝脏和/或脾脏裂伤，肠破裂、肠系膜血肿。其它合并伤分别为：肺挫伤、胸腔积液、肋骨骨折10例，颅脑外伤1例，四肢骨折16例，脊柱骨折3例。　　1.2  临床表现  除合并伤的症状外，患者均有明显的伤侧腰痛和叩击痛，部分严重者有肾区饱满、皮下瘀血。入院时有不同程度休克者21例（25.6％），伴有其他部位损伤者45例（54.9％）。82例患者中有69例在入院时伴有血尿（84.1％），其中肉眼血尿56例，镜下血尿13例。　　1.3  诊断  根据病史、受伤机制和受伤部位、临床症状、尿常规及CT等影像学检查，并综合手术所见评定伤情。肾脏损伤的分类分为轻度伤：挫伤及小的裂伤；中度伤：裂伤；重度伤：碎裂伤及肾蒂伤。按美国创伤外科协会标准分为5级［2］：Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级：肾周血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤小于1.0 cm，无尿外渗；Ⅲ级肾皮质裂伤大于1.0 cm，无尿外渗；Ⅳ级：肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统，或主要的肾动脉、肾静脉损伤伴可控性出血；Ⅴ级：多处重度裂伤而致肾碎裂或肾蒂血管伤。

　1.4  治疗  本组患者中非手术治疗63例，占76.8％。治疗措施包括绝对卧床休息，严密观察生命体征、血尿程度、血红蛋白浓度和影像学检查的变化，并给予输血、抗休克、止血、预防感染等对症支持治疗。行肾脏探查手术者18例（21.9％），均为中重度肾脏损伤的患者，其中行肾切除术10例，肾修补术8例。 所有合并伤均进行了相应的手术治疗或其它处理。　　2  结果    　　保守治疗的63名患者中，包括所有轻、中度肾脏损伤。平均住院25 d，症状基本消失出院。保守治疗的患者中有3例发生并发症，其中继发性出血2例、尿性囊肿各1例。继发性出血患者后转到上级医院行选择性肾动脉栓塞术；尿性囊肿给予相应的在B超引导下穿刺治疗后，获痊愈。手术探查的18例中有17例系急诊手术，均为严重休克患者，其中15例有严重合并伤。延期手术1例，为观察12h后症状加重而行手术探查。合并休克者死亡1例均为重度创伤、严重休克患者，在术中死亡。82例患者随访3个月至2年，有1例手术患者B超复查发现患肾萎缩，其余患者无结石、血尿、肾功能不全及肾性高血压等并发症发生。

　　3  讨论

　　３.１  闭合性肾脏损伤的病因  肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，周围有较厚的脂肪垫，有一定的活动度。外有脊柱、肋骨、腹内脏器及肌肉的保护，一般情况下不易受伤。随着现代化工业及交通的发展、肾脏损伤在临床上较为常见，大多数的肾脏损伤为闭合性肾损伤，多发生在青年男性 ，其发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。

　　3.2  闭合性肾脏损伤的诊断  根据受伤机制、腹部体征和是否有血尿情况，大多可以诊断。血尿是肾损伤的主要症状，有重要的诊断价值，但血尿程度与损伤程度并不一致，不能单凭血尿程度判断肾损伤程度，因此对临床怀疑有肾损伤却无血尿者应特别予以重视，一旦疑有肾损伤，即应辅以必要的检查，以便迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无并发伤，为临床治疗方案的选择提供客观而准确的依据。肾损伤常用的检查手段有IVU、肾动脉造影、B超及CT等。静脉肾盂造影（IVU）作为泌尿外科的传统经典检查项目，在新的影像学方法问世以前，一直是肾损伤的主要检查方法。 但因为检查受患者伤情限制，假阴性率高，轻伤不能显示，重伤常不能显影，对肾周血肿和合并伤难以发现，因此临床应用受到很大制约 。选择性动脉造影对闭合性肾脏损伤类型及程度的判断具有较大优越性，但往往受条件的限制，在基层医院还难以应用。随着B超及CT的普及，对闭合性肾脏损伤的诊断正确率有了明显提高，B超的组织分辨率较强，对伤肾的形态，特别是肾内、肾周血肿的观察较为理想，同时具有发现其他腹腔脏器损伤等优点，适合外伤者的筛选检查诊断。对于危重患者尚可作急诊床旁B超检查，但B超不易判断肾盂、肾盏损伤的程度，不能对伤肾作出准确分类，也不能了解伤肾和健肾功能情况，这使得B超不能成为肾损伤的理想检查手段。B超具有简便、价廉，能同时诊断其他腹腔实质脏器伤的优点，有学者认为应作为首选检查项目［3］。因此，结合超声的简便、设备轻巧、可以床旁检查的特点，我们认为，B超在某些轻型损伤以及血流动力学不稳定的患者中有一定的应用价值，对于复查的患者可能更为适用。CT具有无创、快速、安全等优点，对肾脏损伤的分类明显优于B超和IVU，若同时加做增强扫描对肾脏损伤程度判断准确，且可确定尿外渗及血肿范围，并可了解对侧肾脏、肝、脾、胸腔及大血管的情况，是诊断肾脏外伤的重要手段［4］，能为临床治疗方案的选择提供客观而准确的信息。本组80 例病例行CT检查，均有阳性发现，其定位准确率和分类准确率均为100％，说明CT检查对肾脏损伤诊断的准确性极高。

　　３.３  闭合性肾脏损伤的治疗

　３.3.1  非手术疗法  一般情况下，由于肾被膜、肾周脂肪囊及骨胳肌的保护，肾脏损伤多较轻，非手术治疗大多可获痊愈。本组非手术治疗63例，56例有肉眼血尿，3～7天血尿消失者45例。1例血尿持续25天，于治疗的第6、14、20天反复出现肉眼血尿，但病人一般情况较好，B超及CT追踪观察病情无发展，于伤后25天血尿消失。因此我们认为对轻度、多数中度及少数重度肾脏钝性损伤的病例，进行积极的抗炎、对症等保守治疗，是可以成功治愈的。本组患者中有76.8％的患者行保守治疗，而在这部分患者中，只有4.8％的患者出现轻微并发症，治疗后均成功保留了伤肾。

　　３.3.2  手术治疗  我们认为具备下列情况之一者，应立即采取手术治疗［5］：（1）难以控治的出血；（2）肾粉碎伤；（3）肾盂破裂；（4）肾蒂伤；（5）合并腹腔脏器损伤；（6）严重尿外渗。如肾脏保守治疗期间出现下列指征时也应手术探查：（1）经积极抗休克治疗后症状未见改善，怀疑有内出血；（2）血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；（3）腰腹部肿块增大；（4）疑有腹腔内脏器损伤。    　　术前必须了解对侧肾脏情况，以免将孤立肾或单一功能肾切除而出现意外。手术的原则是在不危及病人生命情况下，尽可能保留伤肾。对单纯肾损伤应充分引流肾周围外渗尿液，清除脱落的坏死组织和血凝块，缝合修补裂伤的肾脏。本组7例分别采用肾脂肪囊和肌肉组织填塞加褥式缝合予以修补。此法简单可靠，效果好。对肾脏损伤局限于肾下极者，采取肾部分切除术，从而保存大部分肾功能。本组1例应用此法保留了伤肾。对肾蒂血管损伤、对肾严重碎裂伤及肾蒂血管损伤无法修补者，应果断切除伤肾，以保全生命。由于肾蒂损伤病情多危急凶险，稍有延误就有生命危险，因此对可疑者应迅速组织抢救。合并多发伤时，术中应全面探查。本组1例多脏器损伤病例，肝、脾、肠及系膜、肾均有严重损伤，开腹后只注意对腹膜内脏器损伤的处理，而忽视了肾脏损伤出血，导致失血性休克一直没有得到纠正而死亡。因此，术中必须先止血和处理危及病人生命的损伤，然后处理其他损伤。对休克病人，要边纠正休克，边积极手术。切不可因单纯纠正休克而延误了手术时机。我们认为切开后腹膜探查的指征是［6］：(1)腹膜后巨大血肿，腹膜内脏器损伤不重或无损伤而病人有休克；(2)腹膜内脏器损伤已处理但腹膜后有大血肿；(3)有明显的肾蒂或肾实质严重损伤。在切开腹膜后血肿时，应注意以指压法或钳夹法阻断肾循环，以防因骤然减压导致大出血而加重休克。

　　３.3.3  肾动脉栓塞术  选择性肾动脉栓塞术近年逐步应用于肾外伤性出血，尤其对孤肾损伤不宜手术治疗的病例，且有保全残留肾脏功能的功效，本组2例继发性出血患者后转到上级医院行选择性肾动脉栓塞术治愈。与传统手术相比，选择性肾动脉栓塞术有其独特的优点［7］：（1）手术简单易行，创伤小，栓塞止血效果确切，并发症少，死亡率低，术后恢复快；（2）能够最大限度地保护肾功能，尤其是在肾功能储备不良的情况下，同时避免了承受麻醉和手术的风险［7］；（3）肾动脉栓塞特别适合于继发性肾出血，包括曾经手术治疗或保守治疗的患者。但是，应注意的是肾动脉栓塞术不适合于有严重合并伤的患者以及肾蒂血管断裂，有严重尿外渗者。

【参考文献】  　　［１］ Schmidlin F．Renal trauma．Treatment strategies and indications for surgical exploration［Ｊ］．Urologe A 2005，44(8):863-839.

　　［2］ Moore E E，Shackford S R，Packter H L，et al．Organ injury scaling:spleen，liver，and kidney［Ｊ］．J Trauma 1989，29(12):1664-1666.

　　［3］ 陈永昌,李广林.148例闭合性肾损伤诊治体会［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21(2):93-95.

［4］ 王丽萍,许民生,孙丽敏等.肾损伤的CT诊断及临床治疗相关性研究［J］．医学影像学杂志，2002，12(1):41．

　　［5］ 陈孝平主编.外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社,2006.818．

　　［6］ 文亮.147例闭合性肾脏损伤诊治分析［Ｊ］.世界急危重病医学杂志,2007,4（4）：1938-1940.

　　［7］ 刘同才,李振华.超选择性肾动脉栓塞在肾损伤中的应用体会［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，1999,20(3):152-153.